张泽生擅治脾胃病 重视辨证灵活施治

张泽生认为，脾胃健旺则五脏安和。四季脾旺则不受邪，脾胃的盛衰直接影响疾病的发生、发展、转化和预后。所以，对内伤诸病，应着眼脾胃，分清主次、轻重、缓急，妥为调治；治疗外感也要处处照顾胃气，邪势既衰则应尽早恢复胃气。用药则需反对滥施攻伐或滞补，以免损伤胃气。

升降润燥 复其特性

张泽生很赞赏叶天士“脾为阴土，胃为阳土，脾恶湿，宜升宜燥，胃恶燥，宜降宜润”之说，强调临证必须依据脾胃的特性及其相互关系，调整其升降润燥之偏。

他认为：升与降、润与燥相反相成，在病机上相互影响。如脾气下陷，可致清阳不升或气滞于中。胃气不降，可致浊阴上逆或腑浊内结。胃失润降，燥热太过，脾可成焦土；脾失健运，寒湿凝集，可伤及胃阳。临证须察在脾在胃，或脾胃同病，权衡两者何主何从，正确处以方药，以复其升降润燥之性。

益气升阳，提携中气，他常用党参、黄芪、当归、白术、甘草等，配升麻、荷叶、葛根；和胃降浊，濡润通导，多选旋覆代赭汤、枳实导滞丸、麦门冬汤、橘皮竹茹汤等；升清降浊，用六和汤；温化寒湿，消滞升清，则用费伯雄和中化浊汤（茅术、厚朴、茯苓、枳壳、青皮、砂仁、木香、乌药、山楂炭、神曲、车前、荷叶、煨姜）；滋养胃阴，用麦门冬汤、沙参麦冬汤、消渴方；芳化燥湿，选平胃散、二陈汤、三仁汤、藿朴夏苓汤；脾阳、胃阴均虚，治宜兼顾而重在脾，但健脾不宜用温燥，宜用白扁豆、生薏仁、太子参、生白术、山药、莲子肉、茯苓、冬瓜仁、糯稻根等甘平之药，酌加沙参、麦冬、乌梅炭、石斛、白芍等甘寒不碍脾之品。

增液通便，常用增液承气汤加当归、火麻仁、全瓜蒌、决明子、郁李仁；老人多加肉苁蓉、黑芝麻；润燥还应加紫菀、杏仁、桔梗以开肺润肠；补气化痰，用人参伍莱菔子，一补一消；补气化瘀，选人参配五灵脂。

如一乳糜血尿患者，女，24岁，尿如米泔1年，曾用西药“海群生”及中药治疗未效。左腹疼痛，尿浊，夹有血块，舌胖苔白，脉濡细。查尿蛋白（3+），乙醚试验（+）。曾用益气利浊和营之剂调治月余未见改善。遂来诊，见左少腹坠痛，舌体胖大，脉转沉细。

法用补中固下，升清化浊。药用党参、炙黄芪、升麻、炒白芍、炒白术、当归、小茴香、乌药、萆薢、益智仁、桑螵蛸等。连服数剂，小溲转清，舌转淡红。连诊5次，尿检及乙醚试验均转阴，病获痊愈。

补养脾胃 勿峻勿壅

张泽生强调：“脾以运为健，胃以通为补。”主张平补、运补脾胃，不恃峻补、缓补。他认为脾虚多为运化无力、脾精不散、湿邪困中所致，故治疗重甘平助运。脾得健运则湿化气行，如单用甘腻峻补，反碍气机，助湿生满。所以临床常用五味异功散、香砂六君子汤、行健汤（黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、陈皮、砂仁、木香、青蒿、大枣、生姜）等方。

偏脾阳虚，选用黄芪建中汤、补中益气汤、理中汤等，但亦常加理气化湿之品，以畅泄气机；痰湿偏重，则不用参、芪等之甘，而取二术、薏仁、白扁豆、冬瓜仁、茯苓，配法半夏、陈皮、厚朴、荷叶、郁金等，以奏健脾化湿、芳化辛开之功，使脾胃自苏；对气滞脘痞，兼有中虚者，喜用枳实消痞丸，以辛开苦泄，理气助运；中虚食滞，用枳术丸加味，消补兼施；泻痢初愈，每以扁豆、薏仁、山药、白芍、白术、木香、神曲等平补善后；胃纳不振，加砂仁、蔻壳、谷芽、麦芽、冬瓜仁等悦脾醒胃；久泻脾虚及肾，不用附、桂辛热之药，而配煨豆蔻、益智仁、补骨脂、吴茱萸、炮姜等，与甘温助脾药同用。

胃燥津伤，阴液不足，方用沙参麦冬汤、麦门冬汤、一贯煎，药选生地、玉竹、天花粉、石斛、南沙参、北沙参、黄精、麦冬等甘凉之品，不用熟地、阿胶等味厚滋腻之药。兼气虚时，参、芪、术多生用，或加瓜蒌、地锦草、蛤粉，使润中有通。

如上药无效，且胃酸缺少，而兼有肝经症状时，多配乌梅、白芍、木瓜、甘草酸甘化阴，少佐桑叶、厚朴花、佛手、川楝子等轻散不燥之剂。

某女，36岁，阴血不足，中州失濡，虚热犯胃，症见嘈杂、善饥，咽干，面易烘热，大便干结，舌红少苔，脉弦细数。以甘凉濡润、清肝和胃为治。

药用：南沙参9克，麦冬9克，白芍9克，柏子仁9克，桂圆9克，乌梅炭4.5克，黑山栀4.5克，炒竹茹4.5克，法半夏5克，熟枣仁12克，白蒺藜12克，红枣4 枚。

药后诸症均消。停药后脘部又觉嘈杂，头昏，大便较干；舌红少苔，脉细。辨为肝阳初潜，阴血尚亏，守原方，去竹茹，加炙甘草3克。

治疗后仍咽干舌燥，心痞嘈杂，舌红少苔，脉细。此为阴血不足、津不上承，宜养血生津。

药用：南沙参9克，麦冬9克，白芍9克，石斛12克，生地12克，柏子仁12克，桂圆12克，桑叶6克，炙甘草3克，乌梅炭3克，红枣4 枚。

药后诸症消失，大便尚干，用桑椹膏调治而愈。此即甘凉不腻，润中有通之法。

痛辨八要 泻分暴久

张泽生认为，胃脘痛的辨证以虚实、寒热、气血、脏腑八字为纲要，而证的确立，应以主要证候为依据。他的经验是：新病暴痛多在肝胃，属实；久病不愈多在脾胃，属虚。胀满属实，饱则痛甚，多属实滞；隐痛绵绵，得食稍安，多为中虚。补而不效多实，疏而不着多虚；脘痛阵作，痛势急迫，灼热口苦，为胃有实火；脘痛口淡，得热痛减，为脾胃虚寒。

胃脘灼痛，嘈杂似饥，口干苔净，为胃阴不足或阴虚胃热。嘈热醋心，或兼吞酸，多为肝胃郁热；痞胀拒按，得矢气或嗳气则舒，多为气有余；脘闷食后为甚，气胀作坠，多为气不足。呃逆噫嗳，气逆在胃，胀及胸胁少腹，气滞于肝；初病痛而且痞，病在气分；脘痛经久，刺痛拒按，已入血络；有便血者，或素嗜酒，多兼瘀；便下黑血，疼痛拒按，为络伤之血凝聚，瘀阻于胃。在辨八个要证的基础上，再分证治疗，则宜针对主证施药，适当照顾兼证。

对泄泻，他认为病变中心在脾胃，但与肝、肺、肾各脏有关，主张分暴泻和久泻施治。暴泻多见于夏秋，有兼感、湿浊、热湿之异；久泻则有脾虚（或夹湿、或气陷）、脾虚肝郁、脾肾虚、脾肺虚之别。

某女，32岁，腹胀满病史10余年，外院确诊为肠结核。症见腹部胀满，大便不实，虚坐努责，肛门作坠，舌淡苔白，脉沉迟。辨证属脾虚气弱，清阳不升。治以益气健脾升清。

药用：党参9克，白术9克，炙黄芪9克，半夏9克，沉香曲9克，陈皮5克，枳壳5克，香橼皮5克，升麻3克，木香3克，炙甘草3克，炮姜1.5克。

二诊时腹胀已消，肛门作坠亦减，食欲渐振，唯大便3日未通，舌质淡白，脉较有力。此为清阳初升，阴血尚亏，肠腑失于濡润。原方加淡苁蓉、黑芝麻各9克，去沉香曲。服后大便畅通，腹胀已除。在原方基础上调理至愈。

慢萎胃炎 中虚滞多

张泽生认为慢性萎缩性胃炎涉及胃、肝、脾，病理有虚实寒热和升降润燥过偏等不同。临床表现以标本虚实、脏腑相兼者为多，其中还有兼痰、 伤络之变；所以他主张治疗用甘温调中为主。

中虚气滞用健脾行气法，方用香砂六君子汤或黄芪建中汤加减；肝胃不和用疏肝和胃法，以柴胡疏肝饮合四逆散加减；胃阴不足用甘凉养胃法，或佐微酸，选益胃汤、沙参麦冬汤，合乌梅、白芍、豆衣；气阴两虚，常用太子参、生白术、山药、扁豆、薏仁、石斛、玉竹、沙参、麦冬等；气滞血瘀，常用桃红四物汤、失笑散为主，加瓦楞子、九香虫等；便血加阿胶珠、侧柏炭、地榆炭、炮姜炭；夹痰加半夏、橘皮络、全瓜蒌；胃热伤络，用犀角地黄汤（犀角现已代用）加生大黄、藕节、白茅根。

他认为，慢性萎缩性胃炎的用药，要善用甘温调中，慎用开破；气阴两补，应甘温而不燥，柔养而不腻；要散中有收，用气药则兼血药；要开痹散瘀，当先疏启其中。总以权衡升降润燥为要。

他强调，在应用理气药时要慎重选择，因萎缩性胃炎多数病程较长，灼伤气阴，用之不当则常因辛燥香窜之性而耗散气血，助热伤阴。若合并溃疡病，久服还易导致出血之变。他的经验，理气药以木香、陈皮、佛手较为平稳，止痛药则以乳香、没药为佳。（撰稿人 陈四清）