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桔梗是一味临床常用中药，多用于治疗咳嗽有 痰、胸胁痛或咽痛失音等病症，被誉为 “舟楫之 剂” ，能 “载诸药上浮” 。方书中多将桔梗功效或 配伍之意概括为 “载药上行” ，然此说法始于何 处，又是否妥帖? 我们查阅中医药文献，对桔梗作 为 “舟楫之剂”的解释寻根溯源，发现众说纷纭， 不一而足。桔梗临证运用甚广，其功效和作用仅以 “舟楫之剂”或 “载药上行”来解释未免有失偏 颇。现就此作浅析。 1 溯源本草，功效众多 1. 1 唐宋以前本草 《神农本草经》中记录桔梗为 “味辛、微温， 主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气” ， 表述了桔梗主要作用于胸胁、脾胃和心的功能。另 载桔梗使用部位和禁忌为 “节皮为使，畏白及， 反龙胆、龙眼 ” 。 《本草经集注》中载桔梗 : “味 辛、苦，微温，有小毒，主治胸胁痛如刀刺，腹 满，肠鸣幽幽，惊恐悸气，利五脏肠胃，补血气， 除寒热风痹，温中消谷，治喉咽痛，下蛊毒” 。较 《神农本草经》增加了补血气，消痹证，温中消 谷、疗喉痛和治蛊毒的功效，并提及桔梗有小毒， 粥可解之，且服用期间勿食猪肉等内容。 宋代 《经史证类备急本草》载 : “桔梗，臣， 味苦，平，无毒。能治下痢，破血，去积气，消积 聚痰涎，主肺气促嗽逆，除腹中冷痛，主中恶及小 儿惊痫。 ”而 《本草衍义》中则明确桔梗具有治疗 肺系疾病的作用。该段时期内其他本草中桔梗功效 的论述大抵均以 《神农本草经》为基础，故唐宋 以前本草中关于桔梗的作用可归纳为活血除痹、消 积利腹、清肺消痈和定惊安神。 1. 2 金元时期本草 桔梗作为 “舟楫之剂”一说始于金代张元素 的论述，曰 “桔梗清肺气，利咽喉，其色白，故 为肺部引经。与甘草同行，为舟楫之剂，如大黄苦 泄峻下之药，欲引至胸中至高之分成功，须用辛甘 之剂升之。譬如铁石入江，非舟楫不载，所以诸药 有此一味，不能下沉也” ，强调了桔梗行气和载药 上行的功效，另在其所著 《珍珠囊》中亦有相关 记述 。《汤液本草》中又通过性味归经对这一特点 作了记录，曰 “桔梗，气微温，味辛、苦，阳中 之阳。味厚，气轻，阳中之阴也，……入足少阴 经，入手太阴肺经药 ，…… 《心》云: 利咽嗌胸 膈之气，以其色白，故属肺，辛、甘，微温，治寒 呕，若咽中痛，桔梗能散之也” 。 《本草发挥》补 充了桔梗的应用范围，曰 “桔梗能开提气血，气 药中宜兼用之” 。此后，历代医家在此基础上对桔 梗的作用又进行了进一步发挥。 1. 3 明代本草 明代本草对于桔梗作为 “舟楫之剂”的论述 存在分歧 。《神农本草经疏》详述了桔梗 “舟楫之 剂”和 “载诸药上浮”的作用与配伍，如桔梗 “主惊恐悸气者，心脾气血不足则现此证，诸补心 药中藉其升上之力，以为舟楫胜载之用，此佐使之 职也 ” ; “消谷者，以其升载阳气，使居中焦而不 下陷，则脾中阳气长浮而谷食自消矣” 。其所列 “简误”中明确指出因桔梗性属阳而升，故病气上 逆、邪在下焦及攻补下焦药中勿投。其后的 《本 草蒙筌 》《本草纲目》 《医宗必读·本草征要》等 均有类似记录。然李中梓在 《本草通玄》中对桔 梗 “引诸药入至高之分，为舟楫之剂”的说法颇 有异议，认为世俗医家拘泥于其性上浮不能下行， 是以偏概全，失其用处的表现，遂引发了后世对此 说法的争议。 1. 4 清代本草 清代本草对以上争论有更多的记录 。《本草新 编》中不仅强调桔梗 “真舟楫之需，引诸药上 升” ，还对其用量和使用时未能载药上行的情况做 了论述。认为桔梗用量应小，原因在于攻补之药恃 之上行便可去病，而用量大则会借之上行而生殃。 桔梗未能载药上行可因其为上行之药，用在下行之 药于攻补中，则桔梗欲上而不能上，势必成为下行 之药，欲下而不能下。而 《本经逢原》和 《本草 从新》则认为，此药作为诸药舟楫，载之上浮， 是能升降诸气，既上行而又能下气 。 《本草思辨 录》更认为，桔梗能升能降，能散能泄，四者兼 具 。《本草崇原》却在桔梗为气分之药、上中下皆 可治的基础上，直接提出张元素不参经义、所提出 的 “桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉”的观点是 错误的 ，“让 《神农本草经》几可废矣 ” 。《本草正 义》与其观点相似，认为桔梗能温通宣泄，通达 三焦，不论上焦、下焦结滞之病一概通治，驳斥张 元素的说法为其杜撰，后世又大畅其旨，让此说法 盛行于世，误人不浅。 1. 5 其他 《本草便读》认为，桔梗能治疗一切肺部风寒 风热疾患，且为诸药之舟楫 。 《中国药物学大纲》 记录的桔梗功用为 “味厚气轻，阳中之阴升也， 入手太阴肺经气分” ，虽未直诉其为 “诸药舟楫， 载之上浮”的观点，但也说明若病气逆上或于补 下焦药中勿用。现存的中药歌诀中也有对桔梗此类 作用的描述，如 《药性赋》有云桔梗 : “一为诸药 之舟楫，一为肺部之引经” ，亦可见后世关于桔梗 “载药上浮 ”“舟楫之剂”一说影响之广泛。 2 论方知义，配伍灵活 2. 1 引经报使，载药上行 桔梗为舟楫之剂，能载药上行，如 《太平惠 民和剂局方》中参苓白术散主治脾虚湿盛之证。 方中健脾祛湿药中配合桔梗，使 “脾气散精，上 归于肺，通调水道，下输膀胱” ，以达气化湿去之 目的，故有桔梗宣肺利气、通调水道，又可载药上 行、培土生金一说 。《医林改错》中血府逐瘀汤善 治胸中血瘀证，认为 “气为血之帅” ，气行则血 行，气滞则血瘀，故治瘀必当调气，又因桔梗可理 三焦之气，配合枳壳、柴胡尤善理气行滞，推动胸 中气血运行，故而全方活血药中配伍桔梗既可引药 上行，又可将胸中诸多不通之证一并解之 。《校注 妇人良方》中天王补心丹用于治疗阴虚血少、神 志不安证，方中配有桔梗为使药，意为舟楫，载药 上行以使药力缓留于上部心经 ［1 ］ ，然后世对此仅 以舟楫一说解释桔梗的用意存有异议。首先，方中 集众多滋阴养血、安神定志之品专于补心，为何还 需桔梗载药入心? 其次，补心丹所治之证为虚火浮 动，用药岂能上行升散? ［2 ］ 遂另有解释为，肺朝百 脉，血液的生成和敷布均离不开肺 ， 《神农本草 经》中桔梗又主 “惊恐悸气” ，故方中配伍桔梗助 药力达于肺脉，奉心以养血，又助肺气敷布血液以 养血安神 ［3 ］ 。《伤寒论》中治疗寒实结胸无热证的 三物白散，方中桔梗祛痰利膈开结，后世亦有认为 此中桔梗有一药双关之用，因巴豆性猛必一掠而过， 不能尽摧结胸之邪，配伍桔梗既可开胸肺之气，又 载峻攻之品上行，使之达到攻下寒实的作用 ［ 4 ］ 。 2. 2 效寓于肺，宣发肃降 桔梗味辛而苦，辛能宣发，苦能肃降，是配伍 治疗肺系疾病的要药 。 《伤寒论》云 : “少阴病二 三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，可与桔梗 汤” ，开桔梗治疗咽痛之先河。后世在此方基础上 加味可治疗风热犯肺，喘嗽，喉中 “介介如梗状” 和肺痈等病。对肺气盛实，上焦不通，面目浮肿， 大便燥的肺实证者，可用桔梗加大黄、麻黄、枳壳 等，如桔梗汤方; 对肺虚声音不出者，可用桔梗加 诃黎勒和甘草，如三味丸方 ( 《圣济总录·卷第四 十八·肺脏门》 ) ; 治肺燥涩不利而咳时，可用桔 梗汤加贝母、橘红、枳壳等; 咳引胁下痛时，可用 桔梗汤加枳壳、细辛、川芎等; 治痘疹肺热，喘嗽吐痰时，可用桔梗汤加麦冬、款冬花、杏仁等; 当 痘出不快，溺赤咳痰时，可用桔梗汤加黄芩、枳 壳、木通等 ( 《医通祖方·桔梗汤》 ) 。桔梗汤治疗 肺痈也有较好的疗效，如 《金匮要略·肺痿肺痈 咳嗽上气病脉证治》记载 : “咳而胸满振寒，脉 数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥 者，为肺痈，桔梗汤主之” 。此外，因肺与大肠相 表里，在治疗腑气不通的便秘时，配合宣降肺气之 品有助于提高疗效，如 《伤寒六书》中的黄龙汤， 以桔梗开肺气以利大肠，助大黄、芒硝等攻下热 结，荡涤肠胃。 2. 3 功参心胸，利膈安神 桔梗能治惊恐悸气，疗胸胁痛，如 《伤寒论》 曰 : “寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白 散亦可服” 。方中桔梗祛痰利膈开结，配合巴豆和 贝母共奏温散寒结、化痰逐水之功。后世医家亦有 用桔梗配伍治疗 “结胸，心下痛欲死者” ，方用桔 梗枳壳汤 ( 《奇效良方·桔梗枳壳汤》 ) 。桔梗还具 有镇静安神的作用，如配伍川芎、前胡、石膏等可 “治伤寒已得汗，其人仍发热，心下悸，头痛目眩， 心神烦喘 ”( 《太平圣惠方·治伤寒心悸诸方》 ) 。 3 参详药理，作用广泛 3. 1 主要成分 《雷公炮炙论》记录了桔梗的药用部位，如 “凡使，去头上尖硬二、三分以来，并两畔附枝 子” 。现代关于桔梗主要化学成分的研究始于 20 世纪初，包括芦头、茎、叶和果实等多个部位。所 含化学成分有皂苷类、黄酮类 ［5 －6 ］ 、甾醇类 ［7 ］ 、多 聚糖 ［8 －9 ］ 、脂肪酸 ［10 ］ 、挥发油 ［11 ］ 和微量元素 ［12 ］ 等。皂苷类是桔梗的主要活性成分，根据皂苷元母 核的结构变化规律可分为桔梗酸类、桔梗二酸类和 远志酸类 ［13 ］ 。其中桔梗皂苷 D 含量高，且易分离， 性质较为稳定，围绕其展开的药效学研究也最为广 泛。因此，2010 年版 《中华人民共和国药典》中 选择其作为桔梗质量评价标准，规定该有效成分含 量不得少于 0. 1%，含量测定方法须采用高效液相 色谱 ( HPLC) 法 ［14 ］ 。 3. 2 药理作用 3. 2. 1 引经作用 既往研究发现，桔梗能治疗诸 多系统疾病，其发挥 “舟楫之剂，引经作用”的 内在基础为桔梗皂苷表面活性物质，能增强细胞膜 的通透性能，对其他药物的难溶性成分起增溶作 用 ［15 ］ 。采用指纹图谱技术比较桔梗对天王补心丹 全方成分溶出的影响，发现桔梗 “载药上行”的 作用机制与桔梗皂苷增加的活性成分 ( 酸枣仁皂 苷) 的溶出有关 ［16 ］ 。另有研究表明，与桔梗同煎 灌服后能改变左旋氧氟沙星、氟苯尼考和二氟沙星 三种化学药物的药物动力学特征和小鼠体内分布情 况，均表现为对药物靶向性的增强作用，该作用可 能与抑制小鼠小肠和肺组织中 P- 糖蛋白的活性与 表达强度有关 ［17 ］ 。 3. 2. 2 祛痰镇咳与抗炎 实验研究中常采用酚红 法间接反映呼吸道分泌液量，用以观察药物祛痰的 效果。研究发现，桔梗水提液不仅能显著增加小鼠 气管酚红分泌量，还能显著延长小鼠咳嗽潜伏期、 减少咳嗽次数，发挥祛痰和镇咳的作用 ［18 ］ 。黏蛋 白作为支气管的分泌物是衡量祛痰效果的又一指 标，体内和体外实验均证实，桔梗皂苷 D 和 D 3 都 可增加呼吸道黏蛋白的释放 ［19 ］ 。另有研究发现， 桔梗中除总皂苷外，其他单体皂苷或是皂苷以外成 分可能同样具有祛痰作用 ［20 ］ 。 桔梗皂苷还具有抗炎的作用。研究发现，桔梗 总皂苷能通过上调肺表面活性蛋白 A 的表达，改 善肺炎支原体感染大鼠肺部组织的炎症，进而发挥 肺部的修复作用 ［21 ］ 。在急性肺损伤中，体内和体 外实验发现，桔梗皂苷 D 能降低肿瘤坏死因子 α ( TNF- α) 和白细胞介素6 ( IL- 6) 的水平，同时抑 制核转录因子 κB ( NF- κB) 的活化，从而抑制炎 症的发生 ［22 ］ ，还可能与上调 LXRα- ABCA1 通路， 通过消耗胆固醇和减少 Toll 样受体 4 ( TLR4) 向 脂质筏移位而破坏脂筏相关 ［23 ］ 。 3. 2. 3 抗肿瘤 桔梗皂苷 D 能通过提高 H 22 荷瘤 小鼠血清中 γ 干扰素 ( IFN- γ) 、TNF- α、IL- 6 和白 细胞介素 2 ( IL- 2) 的水平，抑制血管内皮生长因 子 ( VEGF) 的表达，同时诱发 H 22 肝癌细胞的凋 亡进而发挥抗肿瘤的作用 ［24 ］ 。另有研究发现，桔 梗皂苷 D 可通过诱导凋亡和激活 ERK/JNK 通路以 调节自噬的发生，进而抑制肝癌细胞 BEL- 7402 的 增殖 ［25 ］ 。针对非小细胞肺癌，桔梗皂苷 D 可通过 抑制 PI3K/Akt/mTOR 信号通路，激活 JNK 和 p38 MAPK 信号通路，进而调节自噬的发生起到治疗作 用 ［26 ］ 。桔梗皂苷 D 还可能是潜在的 MDM2/MDMX 抑制剂，起到抗乳腺癌的作用 ［27 ］ 。由此可见，桔 梗皂苷 D 有望成为未来临床抗肿瘤的备选化合物。 3. 2. 4 降血糖、调血脂和保肝 桔梗总皂苷能显 著降低 2 型糖尿病肝病模型大鼠的血糖，改善血脂 代谢紊乱，上调骨成型蛋白 9 ( BMP- 9) mRNA 的表达，从而减轻肝脏的损伤 ［28 ］ 。桔梗皂苷 D 也具 有降低酒精所致的大鼠肝氧化损伤的作用 ［29 ］ 。 3. 2. 5 免疫调节 树突状细胞的成熟是启动继发 性免疫应答的关键，桔梗多糖能够激活 MAPK 和 LR4 信号通路诱导树突状细胞的成熟 ［30 ］ 。桔梗还 能调节 Th1 和 Th2 细胞的免疫应答，进而安全而有 效地抑制过敏性皮炎 NC/Nga 小鼠的皮肤损伤 ［31 ］ 。 3. 2. 6 镇痛和保护心肌细胞 对 ICR 小鼠侧脑室 注射桔梗皂苷 D 后，通过甩尾实验证明，其具有 显著的浓度依赖性镇痛作用 ［32 ］ 。而对糖尿病小鼠 灌胃给药后发现，桔梗水提液能够降低小鼠心肌组 织中丙二醛 ( MDA) 含量，增强超氧化物歧化酶 ( SOD) 和谷胱甘肽过氧化物酶 ( GSH- Px) 活力， 同时降低细胞的凋亡率，发挥保护心肌细胞的作 用 ［33 ］ 。 3. 2. 7 其他 桔梗多糖能提高小鼠运动耐力，延 缓疲劳的产生 ［34 ］ 。桔梗提取物还能通过调节线粒 体相关基因，刺激棕色脂肪细胞的分化，发挥治疗 肥胖的作用 ［35 ］ 。关于桔梗的毒性研究，据《中医大 辞典》 记载，桔梗煎服量为3 ～9g，用量过大可致恶 心、呕吐，并有溶血作用，且不能注射给药 ［ 36 ］ 。 4 小结 综上所述，桔梗功效众多，临证运用甚广。桔 梗确有载药上行之功，在治疗肺系疾病中也切实有 效，临床中 “有是证用是药”往往可收获良好的 效果，配伍运用又可发挥治肺而不止于肺的特色。 我们使用桔梗的经验可总结为 “载药上行用量轻， 六至九克后下成。豁痰散痈量可重，中病即止不久 行” 。 至于 “舟楫之用，载药上行”一说，首先， 应溯古籍以求真，视具体病证配伍药物而定，切不 可胶柱鼓瑟。同时法由证立、方以法随，若抛开组 方原则，不先解决证的需要和药的不同，仅谈载浮 之法则难得其要领。其次，还应注意到病机差异， 桔梗不论上焦、下焦痰浊气血结滞之病皆可治之， 对前贤诸论当认真梳理学习，也要结合现代用药经 验，参考实验研究成果，综合判断，不可妄偏一 方，以致临证应用中因噎废食。此外，现代实验虽 对桔梗 “引经报使”和 “载药上行”的作用机制 进行了探索，通过现代药效、药理研究、化学成分 及药物成分体内趋向性分布等进行综合分析，所得 结果似可提供佐证，但尚未能深入阐释 “引经” 的体内作用机制和对药物的整体影响，也不足以完 全体现中医配伍的特色，有待采用更切合的研究方 法深入探讨。 来源：中医杂志 作者：王凯 张伯礼 崔远 武马妍 江丰 |
