|
“妊娠胎停” 是妇科常见疾病， 指妊娠早期， 胚胎发 育到一个阶段发生了死亡而停滞的现象 ［1 ］ ， 即现代医 学 B 超检测胚胎， ≥6 周无妊娠囊或虽有妊娠囊但变形 皱缩， 当妊娠囊亦≥4 cm 却看不到胚芽， 胚胎长度≥ 1． 5 cm却无胎心搏动。属于中医中的“胎萎” “胎死” 范畴。对于其治疗西医普遍采用米非司酮联合米索前 列醇进行药物流产， 合并清宫。但容易造成输卵管阻 塞、 子宫内膜受损等并发症 ［2 ］ ， 使受精卵无法在子宫内 着床， 引发不孕 ［3 ］ 。 齐聪教授系上海中医药大学教授、 博士生导师、 主 任医师， 从事临床、 科研及教学工作 30 余载， 经验丰 富， 治学严谨， 师承已故妇科名中医庞泮池教授， 擅长 治疗女性妇科疑难杂症。齐聪教授在多年临证中， 摸 索、 总结的 “齐氏下胎方” 通过温经活血法来促死胎排 出， 疗效显著， 降低患者治疗费用的同时， 避免了清宫 术可能带来的危害， 为下次妊娠提供更好的宫内环境。 我们在临床中有幸伺诊其左右， 受益匪浅， 特总结如 下， 以飨同道。 1 病因病机 齐聪教授在临床辨证时注意中西医基础理论的结 合， 认为脾肾两虚、 瘀血阻滞是妊娠胎停的根本病因。 1． 1 脾肾两虚 肾藏精， 主生殖， 胎络系于肾， 肾气以 载胎， 肾旺方能荫胎。禀赋肾虚， 损伤肾气， 肾精不足， 冲任经血亏虚， 胞失所养， 使胎生长迟缓， 甚至胎死腹 中。然胎儿的孕育虽有赖于母体先天之精的充盛， 亦 有赖于后天水谷精微的滋养。如脾虚化源不足， 则气 血虚弱， 冲任空虚， 胎失所养， 导致胎萎不长、 胎失摄 载， 则胎死胞中; 气虚血亏， 则无力运胎， 导致胎死 不下。 1． 2 瘀血阻滞 现代医学指出， 死胎在子宫腔内， 时 间越久， 越易发生宫内感染及弥漫性血管内凝血， 造成 子宫血流的高凝状态 ［4 ］ 。 《巢氏病源》 云 : “胎之在胞， 血气滋养。若血气虚 损、 胞藏冷者， 胎则翳燥萎伏不长。 ” 母体虚弱， 气虚失 运， 血虚不润， 以致气血不能滋养孕育胎儿。素体阳气 不足， 损伤肾阳， 寒自内生， 生化之机被遏， 血寒宫冷， 瘀阻冲任， 损及胎元， 胎死宫中。又因气血运行不畅， 气机阻滞， 血行障碍， 瘀血内阻， 产道不利， 碍胎排出。 2 辨证论治 齐聪教授根据多年临床经验， 总结“妊娠胎停” 的治疗经验， 有以下几点。 2． 1 温经活血下死胎 齐聪教授认为 ， “胎前宜凉” ， 故凉血安胎为历代医家所推崇。若一旦胎死不下， 则 须反其道而行之， 故立法温经活血以下死胎。自拟“齐 氏下胎方” : 制附片 15 g， 生黄芪 15 g， 当归 15 g， 川芎 15 g， 桃仁 15 g， 红花 9 g， 莪术 30 g， 三棱 15 g， 天花粉 15 g， 枳实 9 g， 制大黄 15 g， 炙甘草 6 g 等。 方中附子味辛， 大热， 有毒， 重用以为君药， 取意 《内经 》 “血得热则温而去之， 得寒则凝泣而不行” ， 以 求温经活血下胎; 桃红四物汤加三棱、 莪术破血逐瘀， 黄芪益气、 枳实理气通络以促死胎排出; 天花粉为佐 药， 其中天花粉一方面滋阴凉血， 以防附子过热之性， 同时天花粉、 附子本为 “十八反” 之列， 二药联用达到毒 药峻下的目的， 制大黄为使药， 既能通畅三焦， 使痰瘀 之邪有出路， 达到活血软坚之功， 又能清三焦热， 促药 达胞宫; 更用炙甘草调和诸药的同时， 健脾和中， 以防 药物碍胃伤脾。诸药合用， 共奏温经活血峻下去胎 之功。 2． 2 顾护脾胃， 审慎用药 此类患者禀赋多虚弱， 而 下胎药中普遍均为猛攻峻伐之品， 极易再次损伤母体 正气。故在下胎时， 需谨慎考虑周到， 应注意轻重缓急 攻补兼施， 勿一味峻伐猛攻， 同时顾护脾胃， 补益精血。 3 验案举隅 吴某， 女， 30 岁。初诊日期: 2015 年 12 月 10 日。 患者停经 3 月余， 于 2013 年结婚， 共发生流产 2 次。末次妊娠 2014 年， 孕 2 月流产。2015 年开始月 经稀发， 2 ～3 月 1 行。末次月经 9 月 5 日， 量少， 色暗 红， 无血块及腹痛。停经 40 天自测尿妊娠阳性， 2015 年 11 月 23 日阴道超声示: 宫腔内见胚囊， 大小为 12 mm ×9 mm ×7 mm， 内见卵黄囊反射， 未见心血管搏 动。2015 年 12 月 10 日复查阴道超声示: 宫内囊性结 构( 胚胎发育不佳可能) 。刻诊: 腰酸、 腹痛， 无阴道出 血， 胃纳可， 夜寐安， 二便调; 舌淡、 苔薄白， 脉细滑。 西医诊断: 妊娠胎停( 稽留流产) ; 中医诊断: 胎死 不下; 辨证: 肾虚血瘀; 治法: 温经活血下胎; 方予齐氏 下胎方加减。处方: 制附片 15 g， 生黄芪 15 g， 当归 15 g， 川芎 15 g， 桃仁 15 g， 红花 9 g， 莪术 30 g， 三棱 15 g， 天花粉 15 g， 枳实 9 g， 制大黄 15 g， 炙甘草 6 g， 菟 丝子 15 g， 巴戟天 15 g。嘱每晚饮黄酒半斤。 二诊( 12 月 17 日) : 自述服用下胎方 4 天后， 于 12 月14 日自觉一阵腹痛， 阴道出血， 量多似月经， 后有 绒毛样组织自阴道排出。12 月 15 日复查阴超示: 未见 宫内囊性结构。刻诊: 阴道出血明显减少， 胃纳可， 夜 寐安， 二便调; 舌淡、 苔薄白， 脉细滑。治拟益气补肾调 冲。处方: 生黄芪 30 g， 白芍 15 g， 生地黄 12 g， 熟地黄 12 g， 女贞子 12 g， 菟丝子 15 g， 巴戟天 15 g， 竹茹 15 g， 决明子12 g， 制黄精15 g， 蒲公英15 g， 陈皮6 g， 炙甘草 6 g。 三诊( 2016 年1 月4 日) : 自诉阴道出血已止， 劳累 后少腹稍有不适， 纳寐可， 二便调。舌淡红、 苔薄白， 脉 细滑。前方基础上加入莪术 15 g、 丹参 15 g。 四诊( 1 月 25 日) : 患者 LMP: 1 月 8 日， 7 天， 量较 前多、 色稍暗、 夹有血， 纳寐可， 二便调。舌淡红、 苔薄 白， 脉细滑。中药拟补肾活血、 调冲通络。处方: 前方 基础上加用党参 15 g、 炒白术 9 g、 川芎 6 g、 皂角刺 15 g、 路路通 15 g、 生茜草 15 g、 炙甘草 6 g、 石决明 15 g。 五诊( 2 月 18 日) : β- HCG: 12 813 mIU/ml。刻诊: 自觉怕冷， 下腹微疼; 纳寐可， 二便调; 舌淡红、 苔薄白， 脉细数。西医诊断: 先兆流产， 复发性流产; 中医诊断: 胎动不安( 脾肾两虚) ， 数堕胎; 治拟健脾补肾、 养血安 胎。处方: 前方中减路路通、 皂角刺、 川芎， 加用乌药 6 g、 桑寄生 15 g、 熟地黄 15 g、 天冬 12 g、 麦冬 12 g、 景 天三七 9 g 。 六诊( 2 月 25 日) : 患者自述 2 月20 日无明显诱因 下阴道排出少量褐色分泌物， 偶有腹痛、 恶心无呕吐， 稍 头晕， 乳房胀痛， 纳寐可， 二便调; 舌淡红、 苔薄白， 脉细 滑。2 月 18 日: β- HCG: 12 813 mIU/ml。P: 21． 19 ng/ ml。E 2 : 532 pg/ml。今查 β- HCG: 61 135 mIU/ml。继 续健脾补肾， 养血止血， 清热安胎。处方: 前方基础上 加用淡黄芩 9 g、 杜仲 15 g、 地榆 15 g。 患者 2016 年 3 月 3 日 B 超示: 宫内早期妊娠， 孕 囊 35 mm ×16 mm ×32 mm， 见胎芽及血管搏动。后转 入产科， 于 10 月 1 日产子， 母子安好。 按 患者月经稀发， 卵巢储备功能欠佳， 故屡孕屡 堕。初诊时患者已孕 3 月， 胚胎停止发育， 齐聪教授采 用下胎方 4 剂温经活血下胎， 配合黄酒半斤助活血温 经之功， 效如桴鼓。下胎方避免了清宫术可能造成宫 腔黏连、 宫内感染等并发症可能， 不损伤子宫内环境， 故患者次月即成功受孕， 经补肾健脾安胎中药治疗后 目前母子均安。 来源：上海中医药杂志 作者：万怡婷 马景 张亚宁 居屹 齐聪 |
