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月经不调是指女子月经的期、量、色、质发生异常，是一种常见的妇科疾病。近年来，随着社会经济的迅猛发展，生活压力的逐渐增加，月经不调的发生率呈不断上升趋势，严重影响到女性的身心健康及生活质量。国医大师王绵之结合中医传统的辨证论治理论和女子生理病理特点，对月经不调的治疗提出了自己独特的见解。本文将综述王绵之治疗月经不调的治则、方药加减和用药特点，学习王绵之独到的临床治病经验。
辨证立法 治标先治本
王绵之集前贤观点，认为女子的月经主要涉及肾、肝、脾三脏。肾为先天之本，主藏精，精化为血，故只有肾精充盈才能不断化生阴血，促使月经如期来潮；脾为后天之本，主统血，为气血生化之源，故脾气健旺，气血充盈与月经来潮密切相关。脾肾为月经行血提供物质基础，而对月经按期而至起决定作用的是肝。肝藏血，主疏泄，可以调畅气机、调节情志。随着生活节奏的加快，女子疲于工作和家庭的平衡发展，常常忽略自身的健康保养，容易造成阴血损伤。加之其坏情绪发泄途径少，郁结于肝，致使肝的疏泄失常，影响经血的正常来潮。王绵之治疗月经不调，主要从肝、肾、脾论治，用药侧重疏肝理气，补脾肾，同时将养血调肝作为治疗月经不调的先决条件，兼顾后天之本。
•由肝论治月经不调
肝主疏泄，调畅气机，喜条达，恶抑郁。肝郁气滞易生肝热，横逆犯脾导致脾虚，气血生化之源不足而易致血虚，因而月经不调患者常常出现肝郁血虚之症，王绵之提倡四物汤加减主之。四物汤是中医补血调经第一方，常用于补肝虚，疏肝滞，清肝热，调经血。肝热血虚时，四物汤除去熟地黄，加生地黄、牡丹皮、地骨皮，或用姜芩四物汤；肝热血多时，采用芩术四物汤；肝郁血亏时，采用胶艾四物汤；肝郁血行不畅时，采用香桂四物汤；肝虚血瘀者，用桃红四物汤。若肝虚严重，需加用补血药，如当归、生地，且因肝本身气血互用，故补血的同时需加和血药，如麦冬、石斛。肝脾亏虚严重者，王绵之善用逍遥散加减四物汤疏肝养血，逍遥散有疏肝健脾之效，侧重于治疗肝脾血虚之症。王绵之以柴胡疏肝为主，又因肝体阴而用阳，加大量的当归、白芍用以养血调经，疏肝气、补肝血并重则月经通达。
•由脾肾论治月经不调
脾胃为气血生化之源，若脾胃亏虚，统摄之力减弱，则导致气血运化失常，血海空虚，月经失调。脾胃虚弱时，王绵之通常采用补中益气汤等调脾胃方。补中益气汤侧重于补中气，即可使脾胃恢复正常的受纳运化，升清降浊；若脾虚出血，则需在补中益气汤的基础上加一些收涩止血的药物。归脾汤善于治疗脾不统血证，当患者脾虚气弱不能统血，造成的经常性、少量出血，王绵之常用归脾汤进行治疗；若出血较多，甚至血崩，则还需要加大量的补气药和收涩药；当患者脾胃气虚，采用四君子汤，益气健脾；若脾虚兼有肝郁，则可用逍遥散结合四君子汤，或用六君子汤加黄芪，或香砂六君子汤。
肾藏精，精化血，故肾机能的好坏与月经能否如期来潮密切相关。肾中有真阴和真阳，真阴是指所藏之精，是气血生化的物质基础，真阳是指肾气，能促进人体生长发育，是生殖繁衍的根本。肾虚作为月经不调的主要病机之一，分为肾阴虚和肾阳虚。中医普遍认为六味地黄丸是补肾阴的基本方，而王绵之却强调六味地黄丸只是一个平补方，是在虚，但并不急的情况之下使用的。王绵之治疗肾阳虚用肾气丸或右归丸，肾气亏虚严重者用大补元煎，肾阴虚常用左归丸或归肾丸。但无论是以上哪种方剂，都仅是一个基础方剂，都需根据患者实际情况予以加减。
辨证审因 治标不忘本
中医理论讲：中焦受气取汁、变化而赤，是谓血，即血是由中焦水谷之精微物质加上营气在心、肺中化生而成的。女子月经是以阴血为物质基础，阴血充盈，促使月经如期来潮，若阴血运行失常，会直接影响月经行血，导致月经不调等妇科疾病的发生。王绵之认为，血分异常，通常分为血虚、血瘀、血寒、血热四个方面，应严格辨证审因，对症用药。
•血虚导致月经不调
血虚是指体内阴血亏虚的病理现象，可由失血过多，或久病阴血虚耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液等所致。女子血虚时，经常会发生月经后期，色泽变淡，甚至停经等现象。血虚需补血，但王老强调，即便单纯因血虚而产生的月经不调，也不应完全采用补血的药物进行治疗，他认为补血药一般属于味厚的药物，而味厚的药都属阴，纯阴无阳不化，因此需要在补血方中配伍芳香性温类药物，通过行气来强化药物的补血作用。
《黄帝内经》有云“人之所有者，血与气耳”。明代《景岳全书》有云“气和血皆为水谷精微所化，气属阳，血属阴，气为动力，血为基础，二者对立统一，不可分离”，故中医有“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀”的说法。“血为气之母”，是指气是存于血液之中，即血以载气，气是依附于血的。若血虚到一定程度，必定会引发气虚，因此血虚的患者常常伴有气虚。但王绵之强调，并不是补血就必须要补气，须确诊患者气虚后再使用补气的药物，不要盲目。
四物汤作为补血的主方，可用于治疗血虚营滞，王绵之认为，此处的“滞”不同于“瘀”，仅有血行艰涩、停滞之意，补血和营，重在理气行气，而不能理解为行血。如四物汤中，当归可以行血中之气，与川芎的“上至巅顶，下行血海”的功效相结合，通过理气行气，使补血药补而不腻，阴中有阳，进而更好地达到补血的目的。同时，诊病过程中需辨证，要分清血虚和气虚的主次关系，进而对四物汤的药物配比作出相应调整。例如，若血虚为主，应以补血主之，需加重熟地和白芍的药量；如果是血虚而滞并伴有出血症状，则需增加熟地和白芍的药量，尤其是白芍，具有止血敛营的功效；若虚滞为主，应尤重补气，则考虑当归、川芎药物的增加。
•血瘀导致月经不调
上文中提到的“血滞”与血瘀不同，血瘀是指由于各种原因导致的血液停留或血行不畅。血瘀型患者常有月经后期，经量过少或有血块，经血颜色紫或暗黑等症状，血瘀主要包括气滞血瘀、血虚血瘀、肾虚血瘀、虚寒血瘀四大类。气滞血瘀型，被认为是七情受损、肝郁气滞导致肾-天癸-冲任-胞宫轴损伤，引发月经不调，王绵之采用调经方结合枳实芍药散行气活血，或四物汤配伍甘草、香附，香附用以疏肝理气调经，甘草用以补气缓急，舒缓负面情绪。血虚血瘀型，王绵之强调补血和活血并重，以四物汤养血活血，配以牡丹皮、红花、桃仁、丹参等活血化瘀药，使养血而不留瘀，活血而不伤正。肾虚血瘀型和虚寒血瘀型月经不调，王绵之采用温经汤加减治疗，温经汤具有通畅血脉、调整气虚、健脾益气等功效。腹痛冷凝者，增加制附子、炮姜、肉桂、茴香散寒止痛；肾虚气滞者，加郁金、陈皮、补骨脂、菟丝子、艾叶补肾壮阳；气虚严重者，加黄芪、白术补脾益气。若确是实证瘀血所引起的月经不调甚至闭经，王绵之会根据疾病的严重程度，在调经基础方上结合下瘀血汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、少腹逐瘀汤或桃红四物汤进行治疗，正如《灵枢·五音五味》中有云：“妇人之生，有余于气，不足于血。”不能一味的求好心切，为祛瘀而活血，若活血过度必会徒伤气血，加重病情。
•血寒和血热导致月经不调
血寒常有月经先后期不定，月经不行或经行不断等表现，一般是指任冲脉寒。冲为血海，肝为藏血之脏，喜条达而主疏泄，因此常以暖肝、疏肝来治疗。行经之时，血室正开，若食生冷过多，或穿着较少，寒邪入侵冲任脉导致血瘀，气血运行受阻，行经不畅甚至闭经，王绵之采用温经汤散寒调经。因血寒导致的血行不畅或瘀血，达到一定程度后可能引起机体发热，此时患者虚寒为本，实热为标。在治疗过程中，需要从本治，即以治疗血寒为主，采用温经汤配伍丹参、黄芪治疗；若寒热交替，则采用十全大补汤加陈皮、柴胡类。
血热有行经时间延长，甚至淋漓不止等表现，一般是由冲任气虚失约，血海不宁，血热妄行所致，王绵之常以加减四物汤来达到凉血清热，活血止血的目的。血热者，采用荆芩四物汤或知柏四物汤；血热更甚，出血过多者，采用胶艾四物汤；若出血过多伴有瘀块，采用桃红四物汤配以香附；若出血时间过长，需配伍温补类药物。
结语
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