治遗尿 处桂枝加龙骨牡蛎汤加味

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2014-04-18

  席某,男,11岁,学生,2012年11月10日初诊。

  主诉:遗尿不止8年。患者每于夜里12点左右或凌晨5~6点遗尿,羞苦难言,上学住校多有不便。其母代述病情,怀胎时父母体弱,出生后未能以母乳喂养,先天不足,因此身材瘦小,发育不良,抵抗力差,经常感冒。面色青黑泛黄,身冷畏寒,冬日手脚发冷,小小年纪常呼腰腿酸困。其他孩子玩耍时,他则倚物而立,默默不快。稍动则冷汗出,时腹中痛,痛时欲便,恶心欲呕,于晨起感寒时甚,小便频,大便常稀。时不欲饮食,但时又暴食,食后腹胀难消,夜里心烦转侧难寐。

  诊为太阴、少阴同病,脾肾阳虚,属虚寒之证,当温之,处桂枝加龙骨牡蛎汤加味。

  组方:炮附子15克(开水先煎40分钟),黄芪15克,桂枝20克,干姜20克,生白芍20克,生龙骨、牡蛎各30克(碎,先煎),细辛9克,柴胡12克,大枣12枚,炙甘草15克,生姜7片。4剂,日1剂,水煎两次,两煎混合,温分3服。

  11月13日其母来电告知,服药1剂,当晚即未再遗尿。药尽食欲大增,睡眠好,母子大喜过望。然笔者考虑病程已长,为求根治,嘱原方再服5剂。后笔者致电询问,知孩子身体健壮,遗尿未再作。

  按:《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》有言:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”此患儿腹痛,不欲食、食后腹胀、大便常稀,病在太阴;且身冷畏寒,手足冷,遗尿,病在少阴,按仲景六经辨证,辨为太阴少阴同病,脾肾阳虚。

  《素问·异法方宜论》有“脏寒生满病”,太阴寒则运化无力,腹满而胀,肾阳不足,火不暖土,寒湿下注,则大便常稀;阳虚不能封藏,膀胱气化不利,则小便频而自遗,夜里阴寒之气甚,故易发。

  《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”患者倚物而立,默默不快;里阳不足,表阳亦虚,故畏寒身冷汗出。“实则闭癃,虚则遗溺”,证属虚寒,当温之,方选桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫,交通阴阳,潜镇固摄,加黄芪、附子,取桂枝加附子汤意,温阳固表,加细辛以去沉寒,柴胡转枢升清,诸药合用,虚寒得解而病愈。

  体会:小儿遗尿一症,患儿多食欲不佳,身体瘦弱,营养不良,或易感冒、神疲喜卧,多梦,虚汗多,有畏寒怕冷,腰腿困痛,腹痛便溏或便秘,小便频而色白,舌淡、嫩、滑、齿痕、苔薄白或白腻,或白苔作底,上障黄苔,黄白夹杂,脉见沉细弱紧弦,关尺不足等。

  患者或有幼时过食瓜果、冷饮、误用苦寒,中阳先伤,后及肾阳,下焦阳虚不能制水,则于不知不觉中尿床,时间多在子时或黎明;此多为虚寒之证。不能因见口渴,便秘,尿黄,苔黄,脉浮数等而辨为热证、实证,而妄加苦寒攻伐,戕害脾肾之阳。总以整体着眼,详询病史,察色按脉,先别阴阳,用药自有根据。

  笔者常以《金匮》桂枝加龙骨牡蛎汤化裁治之:寒者重桂枝、生姜,甚者酌加干姜、吴茱萸、细辛;下元火不足者,加肉桂、附子;气虚汗多者,加生黄芪;易惊梦多、盗汗者,重用生龙骨牡蛎;遗尿时间长者,加桑螵蛸、益智仁;纳差挑食者,选加焦三仙(焦神曲、焦麦芽、焦山楂)、鸡内金;兼湿者,合苓桂术甘汤,或加苍术藿佩少许去湿醒脾行气;兼表者,麻附细解之;腰膝酸困者,加肾四味(菟丝子、补骨脂、枸杞子、仙灵脾)温养肝肾。

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