大肠癌术后腹泻 辨证论治健脾升阳法

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-01-13
大肠癌术后腹泻是指因大肠癌本身以及手术因素出现的大便质稀,或脓血、黏液便,或完谷不化,伴腹痛、肛门重坠或疼痛不适等症状。大肠癌术后腹泻具有反复发作、病程缠绵等特点,严重影响患者生活质量及其他治疗方式的顺利进行。西医在大肠癌术后腹泻治疗上存在方式单一、疗效有限且难以长期维持等弊端。中药虽抗肿瘤效力不及化疗药峻猛,但其对于肿瘤所致并发症的治疗具有方式灵活、因人而异的独特优势。
 
王晞星教授系全国名中医,享受国务院政府特殊津贴,博士研究生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医近40载。在恶性肿瘤的临床治疗中,王晞星以“和法”为指导思想,立足脾胃,形成了独特的辨证用药方法,疗效显著。本文总结王晞星治疗大肠癌术后腹泻的临证经验及用药技巧,列述如下。
 
病因病机
 
大肠癌术后腹泻除了癌瘤本身的原因外,手术也是导致腹泻的重要原因,此外,化疗、放疗等治疗方法的使用也会使患者腹泻加重,增加治疗难度。西医对大肠癌患者术后出现腹泻的病理机制至今没有定论,多认为与神经机制、解剖结构、内环境改变、菌群失调以及感染等有关。为提高大肠癌的根治率,多数患者需要在术后进行化疗,部分直肠癌患者还需放疗。化疗引起腹泻的病理机制可能是化疗药使未成熟的隐窝细胞比例增加、微绒毛细胞受到损害以及肠上皮柱状细胞减少等,导致肠腔内的液体增加而出现腹泻。放疗患者因电离辐射损伤直肠黏膜而出现的放射性直肠炎,是大肠癌术后腹泻的另一重要原因。王晞星认为,大肠癌以脾胃虚弱为根本,手术虽然能切除癌瘤,但更损伤患者正气,加重脾胃受损程度,脾虚则生内湿,湿性黏滞,其性趋下,湿邪下注肠道则致腹泻;放化疗为火热之毒,虽然是抗癌毒的有效手段,但亦会对人体正气产生巨大损耗,术后接受放化疗的患者常因火热毒邪与湿浊相互搏结于肠道而见腹泻。又因患者正气亏虚,抗邪无力,故腹泻缠绵迁延、反复发作。此外,大肠癌术后腹泻与普通腹泻有异有同,临床须将二者加以鉴别。相同之处在于二者均以脾虚湿盛为主要病机,症状上均有大便质稀、次数增多并伴腹痛等。不同之处在于病因及预后:大肠癌术后腹泻病因复杂难辨,普通腹泻则病因明确,除内因致病外,还与饮食不慎、感受寒邪等外因有关;普通腹泻的预后多良好,对症治疗后症状改善较快,大肠癌相关性腹泻则因正气损耗日久,病程缠绵,反复不愈。
 
辨证论治
 
对于大肠癌术后腹泻,王晞星立足脾胃,针对其不同阶段的病机,采用辨病与辨证相结合的方式,总结了四种行之有效的治法。
 
健脾升阳法
 
健脾升阳法主要用于治疗脾虚湿盛、困遏脾阳证。症见:大便稀溏或完谷不化,神疲倦怠,食欲欠佳,脘腹胀满或痛,四肢困乏,周身沉重等。因患者脾气亏虚,运化功能失司,水谷直下大肠,而致大便稀溏、完谷不化;又因脾阳闭塞而浊饮不降,在下则发为泄泻;气虚及阳,温煦失职,水湿泛滥,则周身沉重,四肢困乏;脾虚则水谷精微生成无源,又见神疲倦怠。治疗上,一方面需健脾利水,另一方面则要补气升阳。王晞星以李东垣“如飧泄及泄不止,以风药升阳”的理论为指导,多用升阳益胃汤为基础方随证加减治疗,此方以六君子汤为基础,配黄芪加强补气健脾功效;配茯苓、泽泻加强利湿之功;配柴胡防风羌活、独活升举脾胃清阳,胜湿止泻;加黄连一味,合半夏半夏泻心汤辛开苦降之意;另加白芍养血和营,又能柔肝收敛,防止方药辛散太过。全方犹如艳阳高照而振奋土壤阳气,使地表水湿无所遁形。若患者脾虚湿盛而脾阳尚未亏虚,症见四肢乏力而不困重,大便稀溏而无完谷不化,则改以参苓白术健脾益气,渗湿止泻;若有形寒肢冷、完谷不化、腰膝酸困,且温补脾阳收效不显者,可合入四神丸,在健脾阳的同时温肾止泻,方奏其功。有临床研究显示,升阳益胃汤不仅在止泻方面疗效显著,还可以健脾助运而通便,具有双向调节的作用。
 
辛开苦降法
 
辛开苦降主要是针对本病寒热错杂一证的治法。症见:疲乏无力,大便稀薄,次数增多,时有黏液便,或泻下脓血便,口干、口苦,苔黄等。癌毒耗散人体脾胃正气,日久气虚及阳、胃肠虚寒,寒湿下注肠道,则见便质稀薄,或呈黏液样;又因放疗而时有火热毒邪外侵,术后体弱正虚、抗邪无力,火热之毒与内湿相互搏结而成湿热,迫血灼络,循经上扰,则见口干、口苦、苔黄、脓血便等。由此形成寒热错杂之证。
 
治疗上,当平调寒热、辛开苦降,王晞星多以半夏泻心汤为主方。方中半夏黄连干姜黄芩,辛以开散郁滞之痞气,苦以降泻下注之湿热,另有党参甘草大枣补气健脾。若患者湿热偏重,症见里急后重、肛门灼热,证属于挟热下利者,可将干姜酌情减量,再合入葛根芩连汤,加强清热燥湿止泻之功;若患者久痢不止,肛门、腹部疼痛明显,则可改用乌梅丸温脏止痛、清上温下。有临床研究证明,以半夏泻心汤加味能够抑制细菌活性,减少肠道活性代谢物浓度,预防化疗药如伊立替康所致迟发性腹泻,减少腹泻发生率,降低腹泻分级。
 
疏木健脾
 
顾名思义,疏木健脾法主要在于调合肝脾,多用于肝木乘脾、肝郁脾虚一证。症见:食少纳差,大便溏结不调或先干后稀,伴腹胀、肠鸣、矢气频,胁肋部不适,平素情志不畅,诸症受情绪影响明显,脉弦等。患者久病卧榻,饱受癌瘤及手术等治疗手段的不良反应困扰,情绪低落,郁郁寡欢,而致肝气郁滞不畅,横逆犯脾,故症状受情绪影响明显,大便溏结不调或先干后稀;肝气郁滞,气机不利,故见腹胀、矢气频、脉弦;胁肋部为肝经循行所过之处,肝经气机不利,则胁肋部亦受其所累。治法上,当疏肝健脾,王晞星多用逍遥散改汤化裁治疗。以当归白芍柴胡补血疏肝,白术茯苓甘草补气健脾。另可加防风陈皮,合入痛泻要方之意,加强疏肝健脾之功。现代临床研究发现,受植物神经和内分泌调节的消化系统无论运动还是分泌功能都可因内外环境刺激及情绪改变而受到影响,因此调畅情志在治疗中起关键作用,而逍遥散和痛泻要方均可通过调节肝气疏泄来缓解腹泻症状。
 
升提利水法
 
升提利水法是针对脾气亏损,气机下陷而设。症见:大便稀溏,肛门重坠,食纳不行,水谷不化,脘腹胀闷,伴肢倦乏力,舌淡胖,苔白,脉细弱等。脾气不足证进一步发展,固摄失司而成气陷,故见肛门重坠,甚至脱肛;脾气亏虚则食纳不行,水谷难消,脘腹胀闷,舌淡胖,脉细;水谷精微化生不足则神疲乏力,四肢困倦;脾虚湿盛,下注肠道而大便稀溏,苔白。此法不同于健脾升阳法,升提利水侧重健脾而升提中气,有明显的气陷见症,核心在升提;健脾升阳法则主要针对脾虚湿盛、困遏脾阳的证型,升发阳气以散湿浊,核心在升散。二者虽都是以升为治法,但正邪虚实的程度不同。
 
治疗上,当益气健脾、升阳举陷,王晞星多以补中益气汤为主加味化裁。方中重用黄芪为君,党参白术甘草健脾补益,佐以柴胡、升麻升举阳气,脾虚则气机推动无力,佐陈皮理气行滞,稍佐当归养血补肝,取阴中求阳之意。诸药相合,一则补气健脾以治气陷之本;二则升阳举陷,使浊阴得降、清阳得升;三则强壮脾胃,使血气精微生化有源,从而提高机体免疫力,防止癌瘤的复发和转移。一项临床研究对比了易蒙停胶囊及双歧三联活菌胶囊与补中益气汤联合艾灸治疗大肠癌术后腹泻的疗效,结果证明,补中益气汤联合艾灸治疗大肠癌术后腹泻疗效更为显著。在加减用药方面,王晞星常用以下组合:防风羌活胜湿止泻;百合、龙葵利水而不伤阴;土茯苓薏苡仁加强健脾利水之功;黄芩黄连味苦,用以清热燥湿,坚阴止痢;豆蔻、砂仁芳香行气,化湿止泻;泽泻、猪苓利小便而实大便;车前子、牵牛子利水逐饮,多用于水湿内盛或腹腔积液者;百合、乌药用于治疗脘腹疼痛;大便质稀,多用诃子、椿皮、乌梅涩肠止泻;大便带血,则用地榆、槐花、仙鹤草清热解毒,凉血止血。
 
病案举例
 
病案一
 
张某,女,52岁,2017年11月7日初诊。直肠癌术后4月余。2017年5月患者无明显诱因大便带血,就诊于当地医院,行肠镜示:直肠癌,形态符合腺癌。2017年6月14日行手术治疗,术后病理显示:(直肠)扁平隆起型中分化腺癌,大小3cm×2.6cm×1cm,侵达黏膜下层,未及肌层。术后未行其他特殊治疗。诊时症见:饮食稍不慎则发腹泻,水样便,每日10余行,伴肛门下坠感明显,骶骨区疼痛,食纳量少,眠浅易醒,醒后再难入睡,小便可,舌淡红,苔薄白,脉沉而无力。王晞星紧抓“腹泻、肛门下坠感明显”的诊治要点,以中气不足论治,采用升提利水法。
 
处方:生黄芪30克,党参10克,白术15克,升麻6克,柴胡10克,当归10克,陈皮10克,枳壳10克,百合30克,龙葵30克,天龙10克,浙贝母30克,山慈菇30克,冬凌草30克,蒲公英30克,炒酸枣仁30克,远志20克,薏苡仁20克,甘草6克。20剂,每日1剂,水煎服。
 
患者服后前来复诊,大便次数明显减少,现已下降至每日2~3次,便质较前成形,肛门下坠感明显减轻,自觉精神好转,睡眠较前亦有明显改善,后期治法继续立足脾胃,灵活加减,患者精神好转、症状逐一缓解,定期复查病情稳定。
 
病案二
 
武某,男,56岁,2019年1月1日初诊。直肠癌术后近1年,化疗后。2018年1月26日行直肠切除术,术后病理示:直肠溃疡型高中分化腺癌,大小1.8cm×1.5cm×0.8cm,侵及肌层尚未累及浆膜层,未见明确脉管神经累犯;环周切缘及远、近端未见癌,肠周淋巴结未见癌。2018年2月20日开始口服卡陪他滨,2018年5月结束。2019年1月因双侧胁肋部疼痛、四肢畏寒、大便日7~8行来诊(一诊、二诊辨治过程略),至4月9日三诊症见:后颈部麻木,大便质软,日6~7行,排便不爽,肛门灼热,伴四肢不温,口苦,食纳尚可,眠差多梦,小便频,舌红,苔黄、根部略厚,脉细略数。患者有口苦、舌黄厚、肛门灼热、排便不爽等湿热见症,又有大便频、肢凉等虚寒见症,属于寒热错杂证,当以辛开苦降、平调寒热为治法。
 
处方:半夏10克,黄连10克,黄芩10克,干姜10克,党参15克,炒白术10克,茯苓15克,土茯苓30克,炒薏苡仁20克,炒白芍20克,葛根30克,僵蚕30克,羌活6克,浙贝母30克,乌梅10克,炒枳壳30克,炙甘草6克。30剂,每日1剂,水煎服。
 
后诊仍以辛开苦降法治疗,随访患者排便通畅,肛门烧灼感消失,黄厚苔转白转薄,大便次数下降至每日1~3次,定期复查,未见病灶复发及转移,目前仍在巩固治疗中。
 
大肠癌术后腹泻在临床中十分常见,病因较多,目前无统一认识,其病机复杂,治疗也颇为棘手,严重影响患者后续治疗的进行及生活质量。西医常以易蒙停及多菌株复合制剂联合使用,并配合抗感染治疗,但临床研究发现其适用面窄、疗效有限,中医药在治疗大肠癌术后腹泻方面有着独特的理论基础及可靠的临床疗效。王晞星教授在大量临床实践基础上,总结出治法四则,每一法用诸临床都具奇效,其显效案例不计其数,改善患者生活质量的同时延长了生存期。(宁博彪 李宝花 郝淑兰)
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