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孙轶秋，原江苏省中医院儿科主任，硕士研 究生导师、南京中医药大学教授。孙教授谙熟中 医学理论精深，擅长治疗小儿肺、肾系疾病。 1 病因病机 儿童反复呼吸道感染( ＲＲTI) 指儿童在 1 年内 频繁发生上呼吸道或下呼吸道感染 ［1 ］ ，属中医学 “体虚感冒 ”“虚人感冒” “汗证”等范畴 。《证治 汇补·伤风》云 : “有平昔元气虚弱，表疏腠松， 略有不慎，即显风症者 。 ”《幼科直言·伤寒感冒》 中有 “病后表虚而易得伤风者” 。 孙教授认为 ＲＲTI 的病因病机有正虚与邪实两 方面，是在肺、脾、肾三脏虚损，尤其是肺脾两 虚的基础上，反复感染六淫之邪所致。呼吸道感 染反复发作的过程实际上就是正与邪消长变化的 过程。中医学认为 “正气存内，邪不可干” “邪之 所凑、其气必虚” ，小儿为稚阴稚阳之体，气血未 充，脏腑娇嫩，故感染易反复发作 。《小儿药证直 诀》谓小儿 “五脏六腑，成而未全，全而未壮” ， 肺、脾、肾三脏均不足。肺主气，司呼吸，外合 皮毛，布卫气于体表，卫气有护卫肌表御邪入侵， 司汗孔开合调节体温等功能; 脾为后天之本，主 运化，是气血化生之源，肺之气赖脾运化之精微 以充养。营主内守而属阴，卫主外而为阳，营卫 调和，阴平阳秘，腠理致密，开阖有节，抗病力 强。肺气虚，卫外不固，易于受邪; 脾气虚，气 血乏源，营虚卫弱，抵御力差。肾为先天之本， 育元阴元阳，脾气有赖于肾气的推动，肾气亦赖 于脾气的充养，肺肾金水相生，阴阳互滋。若肺、 脾、肾三脏功能失调，抗邪能力下降，则致屡感 外邪，正虚邪恋，反复不已 。《诸病源候论·七十 四伤寒病后令不复候》云 : “复者，谓复病如初 也。此由经络尚虚，血气未实，更致于病耳。 ”肺 脾气虚、营卫不和是本病的基本病机，正虚是本 病的关键。 江育仁教授也强调 ＲＲTI 的发病关键 “不在邪 多而在正虚” ，ＲＲTI 患儿可能是在某种因素作用 下，形成了 “营卫不和”体质，从而形成对呼吸 道病毒有 “易感性”和容易发生呼吸道感染的 “倾向性” ［2 ］ 。汪受传 ［3 ］ 指出 ＲＲTI 患儿肺、脾、肾三 脏不足，卫外功能薄弱，加之寒温不能自调，外 邪易从口鼻、皮毛而入，侵犯于肺卫，导致复感 发生。 2 益肺固表、调和营卫治之 孙教授临床采用益肺固表、调和营卫法治疗 ＲＲTI，方选黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。黄 芪桂枝五物汤 ， 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并 治》曰 : “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小 紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤 主之。 ”此方原用于治疗血痹证，可益气温经、调 和营卫、祛风散邪，适当加减可用于多脏器系统 疾病的治疗。玉屏风散出自危亦林 《世医得效 方》 ，可补脾实卫、益气固表止汗，是防治体质虚 弱者感冒的良方。孙教授临床将俩方相合加减治 疗 ＲＲTI。基本方组成: 黄芪 15 g，桂枝 5 g，白术 10 g，白芍 10 g，防风 6 g，大枣10 g，五味子 10 g，蝉衣 10 g，款冬花 10 g，甘草 3 g。若咳重， 加葶苏子、天竺子; 痰多，加半夏、陈皮; 喉痒， 加牛蒡子、射干; 喷嚏、流涕，加白芷、辛夷; 汗多，加麻黄根、瘪桃干; 外感风热，加连翘、 桑白皮; 外感风寒，加羌活、细辛; 大便干结， 加瓜蒌仁、牛蒡子; 纳食欠佳，加焦楂曲、鸡内 金; 阳虚，加仙灵脾、补骨脂; 阴虚，加麦冬、 枸杞子; 湿盛，加苍术、茯苓。水煎，每日 1 剂， 分 2 次服。3 岁以下根据患儿具体情况酌减药量。 4 周为 1 疗程，因本病迁延难愈，治疗时间不得少 于 2 ～3 个月，需连续用药 2 个疗程。如遇急性呼 吸道感染，症状轻微时可在基本方上加减，继续 用药; 症状较重时停药，按中医辨证治疗，感染 控制后再继续服药。 方中黄芪味甘、微温，入肺、脾经，既能健 脾益气补中，又能益卫固表止汗 。 《本草汇言》 谓 : “补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也。 ” 《珍珠囊》云: 补诸虚不足，一也; 益气，二也; 壮脾胃，三也。 ”桂枝解肌通阳、祛风散寒; 白芍 酸苦微寒，和营血而敛阴液，并制桂枝之偏，桂、 芍相伍，一散一收，调和营卫。ＲＲTI 患儿表卫失 固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，白芍用量 宜重，解表之中寓敛汗之功，和营中有调卫之效。 白术归脾胃经，健脾益气固表，被前人誉为 “补 气健脾第一要药” ，善治脾气虚弱、卫气不固、表 虚自汗。防风辛甘微温，祛风固护肌表 ，《药类法 象》称其 “治风通用” ，有风可去，无风可防，又 称 “屏风” 。大枣既调营卫，又健脾和中; 五味子 收敛止汗、益气生津; 蝉衣疏风止痉; 款冬花润 肺化痰止咳。甘草补脾益气，调和诸药。桂枝、 甘草相合，辛甘化阳，鼓舞卫阳; 白芍、甘草相 合，酸甘化阴，滋养营阴; 大枣、甘草相合，甘 缓调中。诸药合用，共奏益肺固表、调和营卫之 功，既可补益正气，提高人体的抗病能力，又可 驱风达邪，治疗呼吸道感染轻症。 3 病案举例 患儿，男，5 岁，2015 年 12 月 16 日初诊。家 长诉患儿半年内频繁感冒，反复发热，咳嗽，喷 嚏鼻涕不断，出汗偏多。期间 2 次因 “肺炎”住 院治疗。近日咳嗽加重，早晚为甚，吐少量白痰， 流清涕，不发热，纳食欠香，二便正常，自服头 孢克肟等效果不明显。刻下: 体温复常，咳嗽阵 作，鼻流清涕，纳食欠香。舌淡红，苔白根稍腻。 查体: 咽红，扁桃体 I°大，双肺未闻及干湿啰音。 中医诊断: 肺卫不固，脾运失健; 治以益气固表、 助正达邪为法，方选黄芪桂枝五物汤和玉屏风散 加减。方药组成: 黄芪15 g，白术10 g，白芍10 g， 防风 6 g，桂枝 6 g，款冬花 10 g，射干 5 g，辛夷 10 g，蝉蜕 10 g，陈皮 6 g，大枣10 g，甘草 3 g。 水煎，每日 1 剂，分 2 次服。服药 7 剂，患儿咳嗽 缓解，流涕减轻，出汗仍多，食纳稍增。舌淡红， 苔薄白。此时可辨为肺脾两虚、营卫不和，前方 去射干，加五味子 10 g、茯苓 10 g。服药 7 剂后， 患儿基本不咳，其他症状消失，纳食转佳，原方 继进 21 剂，未发感冒咳嗽。 参考文献 ［ 1］ 吴梓梁． 小儿内科学［M］ ． 郑州: 郑州大学出版社， 2003: 1738． ［ 2］ 郁晓维． 不在邪多而在正虚— — —江育仁教授防治呼吸 道复感儿的经验［ J］ ． 现代中医药， 2004， 24( 4) : 7- 9． ［ 3］ 汪受传． 补肺固表、 调和营卫法治疗小儿反复呼吸道 感染［ J］ ． 江苏中医药， 2006， 27( 2) : 11- 12． 作者简介: 朱明馨，女，33 岁，硕士，主治 医师。研究方向: 小儿肺脾系疾病的中医药诊疗。 |
