益气温阳活血化瘀法论治特发性肺纤维化合并肺动脉高压

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2017-07-27
2011 年发布的 《特发性肺纤维化诊断和治疗 指南》中将特发性肺纤维化 ( idiopathic pulmonary fibrosis,IPF) 定义为原因不明、出现于成人、局 限于肺的进行性致纤维化性的间质性肺炎,其组织 病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎 [1 ] 。IPF 后期可出现多种并发症,其中 IPF 合并肺动脉高压 ( pulmonary hypertension,PH) 是较为严重的并发 症之一。IPF 相关的 PH 发病机制大致可分为两 类 [2 ] ,一类与肺纤维化进展程度相关,称为继发 性 PH,此类型中血管床破坏减少及慢性缺氧性血 管收缩在晚期肺纤维化继发 PH 的发病机制中有重 要意义; 另一类 PH 的严重程度与肺纤维化程度并 不相称,称为不相称 PH,该类型中细胞分子介质 改变,如前列环素 E 2 水平降低、内皮素 1 水平升 高等,促血管增生与抑血管增生的介质平衡失调, 间歇性低氧血症 ( 尤其是夜间睡眠及活动时) 在 发病机制中可能起重要作用。在即将进行肺移植的 IPF 患者中,32%的患者有 PH,合并 PH 与患者不 良预后相关,且死亡率与平均肺动脉高压值呈线性 关系 [3 -4 ] 。近年来,中医药在 IPF 的治疗中被广泛 应用,通过中医药辨证施治,可在一定程度上减轻 患者临床症状,提高患者耐缺氧能力,延缓疾病进 展。我们通过对 IPF 合并 PH 的中医诊疗实践,发 现从益气温阳活血化瘀论治具有一定现实意义,论 述如下。

1 对 IPF 合并 PH 病机的认识

根据 IPF 的临床表现和病机变化,多将 IPF 归 为 “肺痿 ”“肺痹”范畴。临床 IPF 患者主要表现 为刺激性咳嗽,干咳明显,少痰,痰色以白或黄白 相兼多见,随着病情进展患者可出现不同程度的喘 息、气急、乏力等表现,后期常伴有不同程度恶 风、自汗、面色? 白等气虚表现,恶寒、怕冷、小 便清长等阳虚表现,多数患者瘀血表现亦很明显, 如唇舌紫绀、舌质暗红、舌下络脉粗大、皮肤粗 燥、脉涩等。随着病情进展,IPF 病机亦有变化, 当合并 PH 时,更易出现虚实夹杂、多脏腑受累。

1. 1 气虚为基本病机

肺为娇脏,主气,司呼吸,外合皮毛,上出鼻 窍,与自然界息息相通。肺于胸中居于高位,参与 一身之气的生成与运行。肺主气功能体现在两方 面: 一是肺参与宗气的生成,而宗气的生成直接影 响到一身之气的盛衰。人体通过呼吸运动,将吸入 的自然界清气与脾胃运化的水谷之精相合,积聚于 胸中气海,称之为宗气。宗气上出于肺,维持肺的 呼吸运动,推动血液运行,对维持各脏腑组织正常 生理功能活动起着重要作用,故肺主一身之气,如《灵书·邪客》云 : “宗气积于胸中,出于喉咙, 以贯心脉而行呼吸 ” ,《太平圣惠方》曰 : “肺为四 脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏 腑,宣发腠理,而气者皆肺之所主” 。肺脏通过不 断地呼浊吸清,吐故纳新,通过呼吸而参与气的生 成。二是肺通过宣发肃降运动来调节全身气机,治 理和调节津液的输布、运行和排泄,故 《医门法 律·肺痈肺痿门》云 : “人身之气,禀命于肺,肺 气清肃则周身之气莫不服从而顺行” 。肺主一身之 气正常是五脏发挥正常生理功能的基础,正如 《辨 证奇闻·痹证门》云 : “肺为相傅之官,治节出 焉。统辑之气,无经不达,无脏不转,是乃肺之 充,而肺乃气之主也” 。IPF 患者,尤其是病变后 期,肺部广泛纤维化,肺脏之形受损,其功能必不 能保全,宣发肃降失常,而见咳嗽、咯痰、胸闷憋 喘等表现; 肺气虚,卫外不固而见反复易感,进而 加重病情。

一身之气是构成人体各脏腑组织并运行于全身 的极细微物质,其生成与肺、脾、肾密切相关。一 身之气是由肾中先天之精所化生之气、脾胃运化水 谷之精所化生之气和肺吸入的自然界的清气相融合 而成。人体之气分布于五脏而成为脏腑之气,IPF 患者肺部弥漫性纤维化,肺脏受损,肺脏的基本生 理功能失常而见肺气虚,脾肺母子相关,子盗母气 而出现脾气亏虚。肾藏精,以先天之精为基础,依 赖于后天脾胃所化生的后天之精不断充养才能日渐 充盛,而精可转化为气,如 《素问·阴阳应象大 论》云 : “精化为气” ,气不断推动和调控人体的 新陈代谢,脾气亏虚,则肾气乏源; 其次金水相 生,肺为肾之母,肺主出气,肾主纳气,肺病日久 必及于肾而致肾气虚。肺与心同居上焦,肺主气, 心主血,肺朝百脉,助心行血; 肺脾气虚则气血乏 源,心脉失和,心失所养,心气不足。PH 常出现 于 IPF 患者病程后期,患者可因五脏之气的分布失 常而致五脏之气虚,而尤以肺、脾、肾为甚,后期 亦会见心气虚。

1. 2 后期易有心肾阳虚

五脏彼此协调,共同维持机体生理机能。肺属 金,肾属水,金水相生,肺为肾之母,久病及肾, 而致肾虚。心与肺亦有密切的关系,肺朝百脉,助 心行血 。《素问·经脉别论》曰 : “脉气流经,经 气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行 气于府。府精神明,留于四脏,气归于权衡。权衡 以平,气口成寸,以决死生。 ”久病及心肾而致心 肾亏虚,肾为先天之本,主命门之火,肾虚而致命 门火衰,肾阳温煦之力减弱,阳虚水泛,气化失司 致水液代谢失常而为痰为饮,痰瘀胶结,瘀滞不 行; 心气不足,心阳不振,阳虚寒凝而血滞,血液 鼓动无力而致血行不利,进而加重血瘀。IPF 后期 出现 PH 时除常见症状咳嗽憋喘、畏寒肢冷外,还 可出现心悸、水肿、小便不利、舌体胖大等水液代 谢失常及唇甲青紫、胸背刺痛等血瘀表现。

1. 3 血络瘀阻贯穿始终

肺助心行血,也是多血之脏,全身血液流经肺 脏后经过肺脏气体交换形成动脉血,再经过心脏重 新分布于全身,同时肺脏也具有贮血功能。田梅 等 [5 ] 认为肺脏不仅为气脏,亦为血脏,在一身之 血的生成及运行中均具有重要作用。基于以上论 述,肺系之病除可出现气病表现外亦可出现瘀血致 病。在 IPF 的发展过程中,血瘀贯穿于 IPF 的始 终,痰瘀毒在疾病的初期可能起到了重要作用。气 血津液为人体最基本也是最重要的物质,津血同 源,气可以化血、行血、摄血,亦可以化津、行 津、摄津,IPF 合并 PH 时,患者肺脏结构被破坏, 无法正常主气、司呼吸,宗气无以生成,无以下济 丹田以助元气,而致一身之气亏虚。而气与血息息 相关,血为气之主、气为血之帅,当 IPF 患者合并 PH 时,心肺血液循环阻力增加,肺不能正常朝百 脉,助心行血,而心亦不能正常主血脉,此时血瘀 更为严重。反之瘀血又可以作为致病因素影响 IPF 发展,加重病情,成为加重 PH 的一个重要因素。

2 针对病机论治 IPF 合并 PH 通过以上论述可见,IPF 的中医病机不外乎本 虚标实,或标实为主,或虚实夹杂。对于标实的论 述以外邪、痰浊、瘀血、热毒为主; 对于本虚的论 述则以肺、脾、肾虚 ( 气虚、阴虚、气阴两虚、 阳虚) 为主,而其中对于气虚、阴虚的论述居多, 对于阳虚的论述最少 [6 ] 。结合五脏生理病理特点 分析,IPF 患者病变脏腑在肺,可涉及脾、肾、 心,虚主要归结为肺、脾、肾、心气虚以及心肾阳 虚,而心肾阳虚在 IPF 伴有 PH 患者中更为重要; 气虚血滞,阳虚寒凝血瘀,阳虚水泛,进一步影响 津血的运行,气虚阳虚共同促进瘀血的形成与致 病,血络瘀阻在 IPF 合并 PH 的疾病发展中起了重 要的作用。因此,在治疗上应紧扣病机,益气温 阳、活血化瘀。 有研究 [7 ] 对 107 首治疗 IPF 的中药复方进行聚类及关联分析,得出了治疗 IPF 的中药复方主要为 益气活血通络类中药。另有研究 [8 -9 ] 发现,益气类 中药能够降低博莱霉素所致肺纤维化大鼠血管内皮 生长因子( VEGF) mRNA 表达,抑制肺组织血管重 塑,同时可下调肺组织中肿瘤坏死因子 α( TNF- α) 及白细胞介素 8 ( IL- 8) 的水平,抑制或延缓肺纤 维化的发生发展,疗效优于泼尼松。IPF 属于弥漫 性间质性肺疾病中的一种,基于数据挖掘技术的研 究 [10 ] 发现,在间质性肺疾病中,口唇紫绀、舌质 暗、舌下络脉迂曲等表现非常常见,结合 IPF 患者 伴随的高凝状态,认为活血化瘀药在今后的研究中 仍然具有一定地位。现代药理研究发现,某些活血 化瘀类中药具有扩张血管、保护血管内皮、调节免 疫状态、抗血小板聚集与血栓形成、改善缺氧和呼 吸抑制等作用,如临床较常用的活血化瘀药川芎具 有活血行气、祛风止痛的功效,其主要成分川芎嗪 能降低 PH 大鼠的肺动脉压力,其机理可能与川芎 嗪减轻大鼠肺动脉周围炎症及肺动脉血管重构有 关,为川芎嗪临床治疗 PH 提供了基础研究证 据 [11 ] ; 丹参也是临床常用的活血药物,丹参中含 有的丹参酮ⅡA 磺酸钠可改善低氧性肺循环血流动 力学和肺小血管形态学方面的病理改变,有效逆转 低氧造成肺小动脉的舒缩异常,改善血管功能,还 可抑制肺小动脉平滑肌细胞的增殖,诱导凋亡,减 轻脂质过氧化反应,上调电压门控性钾通道 ( Kv 2. 1) 表达,可用于治疗低氧诱发的 PH,且无降 低体循环压力的副作用 [12 ] 。 肺部弥漫性肺纤维化患者更容易继发 PH,而 补阳类中药可以减轻和延缓肺纤维化程度。研 究 [13 ] 发现,温肾壮阳药冬虫夏草可抑制肾阳虚肺 间质纤维化大鼠Ⅰ型胶原过度沉积,从而延缓病程 进展,同时也可调控肺胶原代谢失衡和增强糖皮质 激素的疗效。另有研究 [14 ] 发现,金匮肾气丸能明 显减轻博来霉素所致的大鼠肺泡炎及纤维化程度, 抑制肺组织中 TNF- α 过度表达。故益气温阳活血 化瘀法在治疗 IPF、预防或者减缓 PH 的出现中具 有可行性,可延缓 IPF 的病情进展。 综上所述,IPF 合并 PH 为难治性疾病,可归 为中医学 “肺痿 ” “肺痹”范畴。本病病位在肺, 可涉及脾、肾、心; 气虚为基本病机,后期易有心 肾阳虚,血络瘀阻贯穿病程始终。中医从益气温 阳、活血化瘀角度出发,可有效预防或者减缓 IPH 患者 PH 的出现,值得进一步研究。

中医杂志 作者:任玉娇 朱雪 张伟
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