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盛丽先 ( 1944—) ，女，浙江省中医院主任医师，第五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名 中医。师从中医儿科专家马莲湘、詹起荪教授，从事中医儿 科临床、教学、科研工作50 年，治学严谨，不断继承创新， 形成了既符合中医学发展规律又具有自身特色的儿科诊治学 术体系。擅长治疗小儿呼吸、消化及泌尿系统疾病。 反复 呼 吸 道 感 染 ( recurrent respiratory tract infections，ＲＲTI) 是指在单位时间内上、下呼吸道 感染反复发作的一种临床综合征 ［1 ］ ，是儿童时期 的常见病、多发病。6 岁以下儿童 ＲＲTI 发病率在 9. 0% ～ 13. 3% 之间，占小儿呼吸道感染疾病的 20% ～30% ［2 ］ 。小儿免疫功能尚不成熟，诸多原因 易继发免疫功能低下，导致反复呼吸道感染，而感 染又使原发病反复或加重，从而形成恶性循环。 ＲＲTI 患儿又因反复发病，病程迁延，而易并发肺 炎、哮喘、心肌炎、肾病等疾病。盛丽先教授在中 医药防治 ＲＲTI 方面积累了丰富的经验，现将盛老 师防治本病的经验总结如下。 1 内因外因说 小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾三脏不足，易感外 邪致病。禀赋不足，体质柔弱是发病的内因。外因 或因喂养不当，调护失宜; 或少见风日，不耐风 寒; 或用药不当，损伤正气。盛老师提出 ＲＲTI 的 内外因说，即正气不足、营卫失和是内因，屡感外 邪是外因。病机关键不在邪盛而在正虚，这与现代 医学认为 ＲＲTI 的发病机制与免疫功能低下有关之 说相符 ［3 ］ 。在本病发病过程中，肺、牌、肾三脏 不足极为关键。肺主气，司呼吸、开窍于鼻，能外 合布卫气于体表。然而肺之气又赖脾运化之精微以 充养，即 “土能生金” ，而营卫之气源于中焦宣发 于上焦，卫气具有 “温分肉，充皮肤，肥腠理， 司开阖”的功能，故能抗御外邪入侵。本病患儿 平素都有不同程度的汗出 ( 自汗或盗汗) ，其病机 为卫阳不足，固护失职，营阴外泄则伤正，正虚又 易感邪，二者相互影响，导致本病迁延反复; 患儿 食欲不振，体质较弱，面色白或面黄少华等，皆为 脾胃虚弱不能化生营卫之表征，因 “胃为卫之本， 脾为营之源也” ［ 4 ］ 。急性期以邪实为主; 迁延期因风 热痰积等余邪未尽，正气已伤，以本虚标实为主要 病机; 恢复期无明显呼吸道感染症状，以本虚为主。 2 临证分期分法辨 目前中医药对小儿 ＲTTI 一般按急性感染期与 非急性感染期施治 ［5 ］ ，未能细分迁延期和恢复期。 盛老师临证将该病分三期二法论治，三期为急性 期、迁延期和恢复期，二法为扶正法和祛邪法。迁 延期和恢复期是临床干预重点，其中尤要注重处理 扶正与祛邪的关系。 急性期为呼吸道急性感染期，按照相应的疾病 进行辨证，如感冒、急性扁桃体炎、支气管炎、肺 炎等。急性期的治疗以祛邪为主。迁延期主要指呼 吸道感染急性期已过，但风热痰积等余邪未尽，正 气已伤，临床表现为咳嗽反复不已，或鼻塞清涕， 或咽痒干咳，或喉中痰鸣等; 病程大于半个月者， 可同时伴有不同程度的肺、脾、肾不足之象。迁延 期的治疗以扶正为主，兼以祛邪，正复邪自退。恢 复期无明显呼吸道感染症状，以本虚为主，有肺脾气虚、营卫不和、肺肾阴虚等不同证候，久病可累 及肾，而学龄前儿童尤以肺脾气虚多见。 2. 1 扶正法 2. 1. 1 肺脾气虚 多见于后天失调，喂养不当， 母乳早断的小儿。临床表现为屡受外邪，咳嗽反复 不已，喉中有痰，自汗或盗汗，鼻常流涕，或倦怠 乏力，胃纳欠佳，面色少华，大便偏溏，舌淡或淡 红、苔薄白或白腻，脉无力。治拟益气健脾、培土 生金，方选玉屏风散合六君子汤加减。 2. 1. 2 营卫失和 在病程的迁延期和恢复期，临 床表现为反复感冒，咳嗽反复不已但又不甚，动则 多汗，入睡易汗，遇风遇凉则鼻塞、流涕、喷嚏、 咳嗽增多，舌淡或淡红、苔薄白或白腻，脉细滑。 治以调和营卫，方选柴胡桂枝汤加减。 2. 1. 3 肺肾阴虚 多因先天禀赋不足，或后天失 调，素体内热或反复外感风温热毒之邪，或长期饮 食肥甘，伤津耗液。临床表现为干咳少痰，咽喉干 燥或疼痛，或觉咽痒不舒，大便偏干或正常，舌红 或正常、舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常。 治以养阴生津，方选生脉饮合养阴清肺汤加减。 2. 2 祛邪法 2. 2. 1 风邪恋肺 风邪日久恋肺则肺窍失宣，临 床表现为咳嗽反复不已，鼻塞清涕，或咽痒干咳， 或频频清咽等。治疗可在扶正基础上酌情祛风、利 咽、宣窍、润肺等，予苍耳子散、治咳六味汤 ( 桔梗、甘草、蝉蜕、僵蚕、苦杏仁、浙贝母) 、 疏宣七味汤 ( 桔梗、甘草、荆芥、防风、蝉蜕、 僵蚕、薄荷) 、养阴清肺汤等加减。 2. 2. 2 痰阻气道 痰有热痰和湿痰之分，热痰表 现为咳嗽未净，痰稠或黄不易咯，舌质偏红、苔黄 腻，脉滑，药用浙贝母、苦杏仁、竹沥半夏等; 湿 痰表现为咳嗽痰多，喉中痰声漉漉，舌质偏淡或正 常、苔白腻，药用白芥子、姜半夏、陈皮、茯苓等。 2. 2. 3 食积内滞 小儿脾常不足，饮食不能自节， 如平素嗜食肥甘厚味，食积体内，阻滞气机，积久 化热，痰食互滞。临床可表现为咳嗽以前半夜为 甚，睡眠不宁，或伴低热、手足心热，兼见胃纳欠 佳或喜食肥甘，口臭，大便干燥或臭秽，舌质偏 红、苔白腻或黄腻，脉弦滑，药用莱菔子、鸡内 金、神曲、山楂等; 热象明显者药用连翘、黄芩 等; 大便秘结者药用槟榔、大黄等。 2. 2. 4 气滞血瘀 五脏六腑皆令人咳，痰阻气道， 气机不畅，日久气滞血瘀 ［6 ］ ，临床表现为咳嗽反 复日久，肺部啰音持久不消，舌质偏暗，指纹紫滞 或脉细涩，药用丹参、桃仁、当归等。 3 准确辨证用验方 迁延期和恢复期是 ＲTTI 临床干预重点，故重点 介绍盛老师常用的2 首迁延期和恢复期的经验方。 3. 1 扶正颗粒在恢复期的应用 中医证候诊断标准参照中华中医药学会 2012 年发布的 《中医儿科常见病诊疗指南》 ［5 ］ 及 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 ［7 ］39 制定。肺脾气虚证 必备症状: 体弱易感; 气虚证候: 1) 自汗多，2) 面色少华，3) 纳呆食少，4) 倦怠乏力，5) 便 溏，6) 舌淡，7) 脉细无力、指纹淡。具备必备 症状 + 气虚证候 3 项或以上。 扶正颗粒组成: 太子参 6 ～ 9g，茯苓 6 ～ 9g， 麸炒白术 6 ～9g，甘草 3 ～6g，黄芪 6 ～9g，防风 3 ～6g，当归 6 ～ 9g，石菖蒲 3 ～ 6g。扶正颗粒由 《医宗金鉴·幼科心法》扶元散化裁而来。该方重 在治脾，执中央运四旁，以后天补先天，中焦之治 可达事半功倍之效。黄芪、防风突出补益脾肺之 气，尤以补脾为主，培土以生金; 当归养血活血、 调和气血; 石菖蒲辛温芳香醒脾。扶正颗粒可用于 ＲTTI 恢复期肺脾气虚型患儿，临床观察发现其能 有效预防小儿呼吸道感染，减少 ＲTTI 的发生率。 3. 2 调和营卫颗粒在迁延期和恢复期的应用 中医证候诊断标准参照中华中医药学会 2012 年发布的 《中医儿科常见病诊疗指南》 ［5 ］ 及 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 ［7 ］54 制定。营卫不和证 症状: 1) 反复外感; 2) 多汗易汗，汗出而不温; 3) 恶风恶寒，不耐寒凉; 4) 面色少华; 5) 四肢 不温; 6) 肺炎喘嗽后不康复; 7) 伴有低热，咽 部红肿不消; 8) 舌淡红、苔薄白或花剥; 9) 脉 浮数无力、指纹淡红。具备症状 1) 、2) + 其他症 状 2 项或以上。 调和营卫颗粒组成: 桂枝 3 ～ 6g，白芍 6 ～ 9g，生姜 3 ～ 6g，大枣 10 ～ 15g，炙甘草 3 ～ 6g， 太子参 6 ～9g，北柴胡 3 ～6g，黄芩 3 ～6g，姜半 夏 6 ～9g。调和营卫颗粒出自 《伤寒论》柴胡桂枝 汤，柴胡桂枝汤是小柴胡汤、桂枝汤各减其半量合 方而成。桂枝汤为 “群方之冠” ，外证得之，解肌 而和营卫; 内证得之，化气而调阴阳。小柴胡汤为 和解少阳的代表方剂。柴胡桂枝汤将二方合而为 一，故可调和营卫，和解表里，燮理阴阳。 小儿脏腑娇嫩，形气未充，阴阳两气均属不 足，感邪后易寒易热，易虚易实，且往往寒热虚实 相互转化或同时并存。通过调和疏解，使患儿表里 寒热虚实的错杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平和。和法用药平和，不涉及大寒大热、大攻大 补，适合小儿稚阴稚阳之体。 4 典型病案 患儿，男，4 岁，2015 年 1 月 21 初诊。主诉: 反复发热咳嗽 1 年余。患儿近 1 年来反复呼吸道感 染，表现为发热、咳嗽、鼻塞流涕，予静脉滴注或 口服药治疗后可缓解，但短期内症状又作。近 1 年 来上呼吸道感染 9 次、下呼吸道感染 2 次。平素胃 纳差，汗出较多，易腹泻。刻诊: 体温正常，稍有 咳嗽，喉间有痰，胃纳不佳，面色少华，神疲乏 力，动辄汗出，大便溏、一日二次、量少，咽不 红，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心脏听诊无异 常，舌淡苔白，脉细无力。血常规及 X 线胸片无 异常。西医诊断: 反复呼吸道感染 ( 缓解期) ; 中 医诊断: 感冒，证属脾肺气虚。治拟健脾益气为 主，佐以化痰止咳。处以扶正颗粒加味: 太子参 6g，茯苓 6g，麸炒白术 6g，甘草 3g，黄芪 6g， 防风 3g，当归 6g，石菖蒲 3g，姜半夏 6g，浙贝 母 6g，苦杏仁 3g。7 剂，每日 1 剂。 2015 年 1 月 28 日二诊: 咳嗽消失，喉间无痰 鸣，无发热，胃纳稍有好转，仍出汗较多，大便 溏，面色少华，舌淡、苔薄白，脉细无力。再拟益 气健脾，以前方去姜半夏、浙贝母、苦杏仁，加浮 小麦10g、穞豆衣6g。每日1 剂，服用3 个月后诸 症好转。随访至 2017 年 8 月，上呼吸道感染 2 次， 予中药疏风宣肺治疗后症状消失。 按语 : “正气存内，邪不可干” 。本病的发病 关键 “不在邪多，而在正虚” ［8 ］ ，本例患儿中医辨 证属于较典型的脾肺气虚证，初诊因尚有咳嗽，扶 正颗粒加姜半夏、苦杏仁、浙贝母化痰止咳，7 剂 后咳嗽消失; 复诊因汗出较多，加浮小麦、穞豆衣 止汗，治疗3 个月后呼吸道感染次数减少，以治愈 而终。中医药治疗本病具有优势，改善患儿症状及 体质，明显降低其复发率。动物实验亦验证，扶正 颗粒可以提高环磷酰胺所致免疫低下大鼠血淋巴细 胞含量，通过提高机体血淋巴细胞亚群的活性，提 高肺脏、脾脏脏器指数，以改善机体免疫功能，从 而预防及治疗由于免疫功能低下所致的反复呼吸道 感染 ［ 9 ］ 。 来源：中医杂志 作者：洪建英 王其莉 盛丽先 |
