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患者张某，男，49岁，因“呃逆、烦燥、性格改变3天”于2013年3月7日入住我院。患者平素体健，近半月内反复感冒发热，在家中反复服用复方氨林巴比妥、地塞米松、青霉素等药物，对症处理。三日前汗出当风病情加重，出现呃逆、性格改变入住我院。症见间断性呃逆，发作时最少持续1时间，发无定时，不规则发热，无汗，不欲进食烦躁不安，坐卧不宁，不寐，不自主动作增多，对答基本切题，但言语略显颠倒。四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出,脑膜刺激征（-）。血细胞分析未见明显异常，头颅CT平扫提示右额叶脑梗死、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。舌质干、色淡，苔白厚，舌根部浮黄，脉弦细。虽有脑梗死，但病灶与临床表现不相符，不能排除病毒性脑炎的可能。入院后不配合治疗，反复揭起输液贴、自行拔出针头、折断输液管，仅配合口服药治疗，予以阿司匹林抗血小板聚集、奥美拉唑保护胃黏膜，预防黏膜损伤。 中医辨证认为：患者反复发汗，气阴两伤，腠理疏松，复汗出当风，病情加重。太阳、阳明两经同时受邪，一则腠理为之闭塞，故见发热无汗，太阳病不解，同时阳明受寒而未传阳明，郁热随经内传，热结下焦膀胱营份，故其人如狂，烦燥不安。二则寒邪客胃，胃气不降反升，发为呃逆。苔黄腻为表实郁热不得外宣之假象。因病程反复，正气已衰，无力抗邪，故脉弦细无力。四诊合参当属太阳病，表证未解，热结膀胱，同时正气偏弱而寒邪客胃。治疗：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下、下者愈同。其外不解者，尚未可攻，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。当前正气弱而表未解、且寒邪客胃，方选麻黄附子细辛汤温阳散寒解表，加升麻助麻黄宣肺，加大黄与升麻相伍一升一降调和胃气、僵蚕解痉止呕，炙甘草调和诸药，拟方如下： 麻黄6克，淡附片6克，细辛3克，大黄3克，炙甘草3克，僵蚕10克，升麻6克，上药取颗粒剂，每日1剂，姜汤冲服。 服药后烦燥明显，体温上升，达39.4℃，无汗，加用柴胡注射液4毫升肌注仍不能奏效。其人如狂，先后肌注、静脉注射地西泮各10毫克，均不能奏效，家属感到不安，请求转上级医院治疗。并于晚22时离开病区前往长治医学院附属和平医院，在路途中全身热汗蕴蕴而出，汗出身凉，烦燥亦明显缓解，呃逆停止，烦躁减。达长治医学院附属和平医院后查生化系列、腹部彩超等均未见异常。经急诊科、神经内科、消化科等会诊后得出结论，虽有脑梗但病情不重，患者烦燥不能排除大量使用地塞米松相关，不考虑脑炎、脑膜炎，建议继续返回我院观察治疗，并于凌晨4时再次返回我院。 入院第二天早8时查房：体温正常，呃逆无再次发作，睡眠较昨日明显好转，但仍不欲进食，治疗不配合，表情呆滞。大便4日未解。体格检查：体温36.6℃，心率70次/分，血压120/80毫米汞柱，查体心肺未见明显异常，神经系统查体仍无明显定位体征。 病情分析：经治疗当前无发热恶寒、呃逆停止，但精神不佳，时而烦燥、时而抑郁寡言，不欲进食，四日大便未解，且当前外邪已解，呃逆已止，舌淡红、苔白厚、脉滑。仍考虑为膀胱蓄血证，无少腹急结者，正虚故也，可攻之，方选桃核承气汤。并在地西泮镇静的基础上静脉滴注参麦注射液益气扶正，注射用盐酸川芎嗪活血通络，补液营养支持。中药拟方如下：桃仁10克，桂枝6克，大黄3克，芒硝20克，炙甘草3克。取颗粒剂，每日1剂，水冲服。 入院第三日早8时查房：从昨日早晨起到现在无发热、无呃逆发作，烦燥明显减轻，无需镇静即可配合治疗，面唇色泽渐恢复正常，昨日改用桃核承气汤后到现在大便两次，便质干黑，今晨开始索要食物，但食欲仍不振。体温36.6℃，血压120/80毫米汞柱，心肺未见明显异常。舌质浮红、苔白厚腻、脉弦。 患者索食，说明胃气始复，但仍食欲不振，索而未食，舌质浮红、苔白厚腻，脉弦，说明一则营分郁热未清，二则正虚痰湿内生，三则寒热交错，寒邪束表、郁热内迫，现外寒得解，郁热渐消，故舌质浮红而欲退，脉象弦而和稳。综上所述当前治疗当以扶正化湿祛痰为主，辅以少量清热之剂，加水蛭、大黄，桃核力弱，取抵挡汤去余热之意，拟方如下： 黄芪30克，白术20克，防风10克，藿香10克，苏叶6克，陈皮10克，姜半夏15克，茯苓15克，胆南星10克，苍术10克，车前子10克，厚朴10克，葛根15克，水蛭6克，炙甘草10克，大黄2袋颗粒剂，冲服。每日一剂，加水1000毫升，文火煎煮50分钟去渣温服，早晚各煎1次。 入院第五日：经治疗患者近3日无发热、呃逆，饮食逐渐好转，睡眠佳，精神状况明显好转，性格改变未完全恢复，大小便基本正常。查体：生命体征平稳正常，面色表情较入院时亦明显好转，言语对答基本正常，不愿继续治疗，自行出院。 出院后5日电话随访，饮食睡眠佳，大小便正常，精神状况进一步好转，并从事部分劳动。出院12日电话随访，病情再次加重，入住长治医学院附属和平医院神经内科，行脑脊液穿刺检查等诊断为病毒性脑炎。 按 本病实为过汗损伤正气诱发加重，又使用汗法治疗病情一度缓解。然因治疗时间短，未能继续治疗，并失于调护出院后病情再次加重。足太阳膀胱经属膀胱而络肾、络脑，膀胱蓄血证的发病过程及临床表现与病毒性脑炎有相似之处。而在治疗过程中往往因精神症状不能很好配合治疗。近5年我们遇到3例类似患者，桃核承气汤、抵挡汤对减轻烦躁等精神症状效果较佳。但因病源有限缺乏进一步临床观察。脑脊液穿刺检查对本病的诊断与鉴别尤为重要，在无法进行该项检查的情况下应及早应用抗病毒药或联合抗菌药物行诊断性治疗。 |
