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郁证发微(二十)——郁证多寐论 多寐病名始见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》 ， 此外尚有 “多眠 ” 、 “嗜卧 ” 、 “嗜睡” 、 “好卧” 、 “多眠睡” 和 “但欲寐” 等别称， 是指以白昼时时犯困、 昏昏欲睡、 精神困顿委靡为特征的病证。本病轻者昏昏欲睡， 重 者无分场合倒头沉睡。至若体力劳作或饱食后出现短 暂的困倦嗜睡， 或年老体衰神困目合， 或妊娠期女性出 现阶段性嗜睡， 或因个体差异睡眠时间较一般人偏多 等， 均非多寐病证之义。 虽然多寐在临床上较不寐少见， 但在人群中的发 生率也有 5% ～15%左右 ［1 ］ 。中医论及多寐， 一般但知 多为湿邪作祟， 不知多寐存在多种证治， 包括郁证性多寐。 1 郁证性多寐的中医文献依据 1． 1 病因 忧悲、 思虑、 悒郁、 恼怒等情志不遂均可致 多寐。 1． 1． 1 忧悲 《灵枢·天年》 载 : “六十岁， 心气始衰， 苦忧悲， 血气懈惰， 故好卧。 ” 对此作以下解读均无不 可: 年高体弱， 心气始衰， 故致多寐; 倘无忧悲之苦， 虽 年高不致于多寐; 年迈易感悲忧而致多寐( 相当于老年 性抑郁症) 。 1． 1． 2 思虑 金代张从正《儒门事亲·九气感疾更相 为治衍》 载 : “ 《灵枢》 论神意魂魄志精所主之病， 然无 寒暑惊劳四证， 余以是推而广之。……思气所至， 为不 眠， 为嗜卧， 为昏瞀， 为中痞， 三焦闭塞， 为咽嗌不利， 为 胆瘅呕苦， 为筋痿， 为白淫， 为得后与气快然如衰， 为不 嗜食。 ” 其认为思虑过度可导致包括不寐与多寐在内的 种种郁证性临床表现。清代魏之琇《续名医类案·郁 症》 载 : “一女与母相爱， 既嫁， 母丧， 女因思母成疾， 精神短少， 倦怠嗜卧， 胸膈烦闷， 日常恹恹， 药不应。 ” 1．1． 3 悒郁 《续名医类案·郁症》 载 : “一人功名不 遂， 神思不乐， 饮食渐少， 日夜昏默， 已半年矣， 诸治不 效。 ” 其中的昏默即有多寐之意。 1． 1． 4 恼怒 清代吴谦《医宗金鉴·产后门》 载 : “产 后失调气血弱， 风寒外客内停瘀， 饮食过伤兼劳怒， 不 足之中挟有余。寒热往来脐腹痛， 懒食多眠头晕迷， 骨 蒸盗汗痰嗽喘， 面黄肌瘦力难支。 ” 是说恼怒也是可以 引起多寐的原因之一。 1． 2 病机 《实用中医内科学》［2 ］ 第二版将多寐的病 机主要归纳为痰湿困阻、 脾气虚弱、 肾精亏虚、 心气不 足、 瘀血阻滞等， 分别治以温胆汤、 香砂六君子汤、 河车 大造丸、 养心汤、 通窍活血汤。在此着重补充并讨论郁 证相关的主要病机。 1． 2． 1 心气不足 心气不足属多寐的一般病机， 指禀 赋不足或思虑劳心过度， 心气受损， 令人健忘欲寐、 精 神委靡、 易惊、 自汗等。然有关本证的证治， 以下几点 颇为有趣。 ( 1) 病因与思虑劳心等情志因素有关， 而禀赋也与 气郁质体质 ［3 ］ 等郁证遗传性人格特性 ［4-6 ］ 有关。 ( 2) 临床表现符合郁证表现， 如乏力 ［7 ］ 、 健忘 ［8 ］ 、 易 惊恐心悸 ［9 ］ 、 自汗 ［10 ］ 等。张仲景更是刻画出心气不足 的郁证特点 : “邪哭使魂魄不安者， 血气少也; 血气少者 属于心， 心气虚者， 其人则畏， 合目欲眠， 梦远行而精神 离散， 魂魄妄行 。 ” ( 《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证 治》 ) ( 3) 养心汤养心安神、 开窍醒神， 符合“从郁论治” 的内涵 ［11 ］ 。 ( 4) 如同 《实用中医内科学》 ［2 ］ 第二版中“阳痿” 增 加了 “抑郁伤肝证” 一样 ， “心气不足证” 亦为第二版 “多寐” 之新加证型， 体现了随着社会抑郁症患者的日 益增多及对疾病认识的不断深化， 中医疾病谱及其“证 候谱” 也在逐渐发生变化。 1． 2． 2 心脾两虚 心藏神而主神明， 思虑伤脾 。《杂 病源流犀烛·不寐多寐源流》 载 : “多寐， 心脾病也。一 由心神昏浊， 不能自主; 一由心火虚衰， 不能生土而健 运。 ” 清代刘一仁 《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》 载 : “脾胃倦， 则怠惰嗜卧。神思短， 则懒怯多眠。 ” 1． 2． 3 肝热肝虚 肝藏血而舍魂， 主疏泄而条畅情志 及全身气机。清代叶桂 《叶选医衡·寝食说》 载 : “嗜卧 之证， 若肝气受热， 或浊火乱其神明， 多睡少醒， 由于热 也。 ” 清代程文囿《医述·杂证汇参》 载 : “肾虚则气趋 于肾， 故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝， 故嗜卧为 肝病。 ” 以上论述说明凡肝郁化火及肝血虚皆令人多寐。 1． 2． 4 胆热 胆主中正决断。明代李梃《医学入门· 脏腑》 载 : “人数谋虑不决， 故胆气虚而溢为泪……火盛 水亏也， 故胆热者亦流泪。热则多眠， 虚则不眠， 独卧 神无所附， 尤生惊畏， 善太息， 恐如人将捕， 或梦细草。 ” 宋代 《圣济总录·胆门》 载 : “胆热多睡者， 胆腑清净， 决 断所自出， 今肝胆俱实， 营卫壅塞， 则清净者浊而扰， 故 精神昏愦， 常欲寝卧也。 ” 清代冯兆张《冯氏锦囊秘录· 方脉不寐合参》 载 : “夫胆为清静之府， 与肝为运， 以肾 为源， 当其阴阳和则开合得所， 动静合宜， 昼得干动之 功， 夜得坤静之义。若有浊气， 如火如痰者扰之， 则不 眠， 无清气， 若天若日者， 举之则多眠。 ” 以上论述说明胆热、 胆无清气皆令人多寐。 1． 2． 5 痰湿、 瘀血 如同笔者反复强调的那样， 痰浊、 瘀血可以是属于郁证的病机［8-9， 12-13 ］ ， 故自然也可以是 郁证性多寐的病机。明代孙文胤 《丹台玉案·诸气门》 宗丹溪六郁之说， 指出痰郁可致多寐 : “胸膈满， 动则喘 急， 起卧怠惰， 寸脉沉滑者， 为痰郁。 ” 古人较少论及以瘀血为病机的郁证性多寐， 但现 代中医学有大量运用活血化瘀法治疗郁证性多寐的临 床报道。 1． 3 治疗 1． 3． 1 古代治疗 《灵枢·大惑论》 中黄帝问岐伯如 何治疗 “卒然多卧者” ， 岐伯曰 : “必先明知其形志之苦 乐， 定乃取之。 ” 说明远在《内经》 时代即已清醒地认识 到治疗多寐需要明察其有无情志因素， 如属郁证性多 寐， 则首先需要调理情志。对此， 古人早已付诸实践。 例如 ， 《续名医类案·郁症》 即有用“以怒胜思” 的 情志疗法治愈一女因思母郁郁寡欢嗜卧的病案( 见本 文“1． 1． 2 思虑” ) : “ ……药不应。予视之曰: 此病自 思， 非药可愈。彼俗酷信女巫， 巫托降神言祸福， 谓之 卜童。因令其夫假托贿嘱之， 托母言女与我前世有冤， 汝故托生于我， 一以害我， 是以汝之生命克我， 我死皆 汝之故。今在阴司， 欲报汝仇， 汝病恹恹， 实我所为， 生 则为母子， 死则为寇仇。夫乃语其妇曰: 汝病若此， 我 他往， 可请巫妇卜之何如? 妇诺之。遂请卜， 一如夫所 言。女闻大怒， 诟曰: 我因母病， 母反害我， 我何思之? 遂不思， 病果愈， 此以怒胜思也。 ” 又如 ， 《续名医类案·郁症》 治功名不遂至日夜昏 默( 见本文 “ 1． 1． 3 悒郁” ) : “ ……诸治不效。此药不能 治， 令灸巨阙百壮， 关元二百壮， 病减半。令服醇酒， 一 旦三度， 一月全安。原注∶ 失志不遂之病， 非排遣性情 不可， 以灸法操其要， 醉酒陶其情， 此法妙极。 ” 关于药物治疗， 清代顾靖远《顾松园医镜·虚劳》 即以逍遥散疏肝理气从肝论治郁怒伤肝之嗜卧， 但是 古代更多的是从心论治。如宋代《太平圣惠方·治胆热多睡诸方》 以茯神散治“胆热， 神思不爽， 昏闷如睡 ( 醉) ， 多睡少起” ; 以远志丸治“胆热多睡” 。《圣济总 录·胆门》 以半夏汤方治“胆热精神不守， 昏困多睡” ; 以酸枣仁汤方治“虚实不调， 昏困多睡” 。清代林佩琴 《类证治裁·多寐论治》 载 : “心神昏浊， 不能自主， 脾气 困顿， 食已即倦， 皆能致之。欲清心神， 如麦冬、 石菖 蒲、 芽茶、 南烛之属。 ” 上述方剂多含茯神、 麦冬、 酸枣 仁、 沙参、 远志、 人参、 石菖蒲、 朱砂、 铁粉、 赤茯苓等养 心安神、 化痰醒神之品， 多为治疗郁证性病证的药物。 1． 3． 2 现代治疗 现代中医更多见到从郁论治郁证 性多寐的临床报道， 主要可以归纳为以下几个方面。 一是疏肝理气解郁， 诸如运用逍遥散 ［14 ］ 、 丹栀逍遥 散 ［15 ］ 、 小柴胡汤 ［16 ］ 、 柴胡舒肝散 ［17 ］ 、 柴胡加龙骨牡蛎 汤 ［18 ］ 、 四逆散 ［19 ］ 、 龙胆泻肝汤 ［20 ］ 等方剂化裁治疗， 也 有以疏肝解郁胶囊( 贯叶金丝桃、 刺五加) 及金丝桃素 标准液缓解抑郁症嗜睡 ［21 ］ 。二是养心安神定志、 开窍 醒神， 诸如运用养心汤 ［22 ］ 、 甘麦大枣汤 ［23 ］ 、 酸枣仁 汤 ［24 ］ 等方剂化裁治疗。三是活血化瘀， 如以血府逐瘀 汤 ［25-26 ］ 、 通窍活血汤 ［27 ］ 、 自拟活血化瘀方 ［28 ］ 等方剂化 裁治疗。四是祛痰化浊， 如以温胆汤 ［29 ］ 、 导痰汤 ［30 ］ 、 自 拟化痰宁心方 ［31 ］ 等方剂化裁治疗。此外， 亦有医家强 调多寐当以健脾益气、 疏肝理气、 温肾助阳、 活血化痰 方药酌加开窍醒神等方药进行治疗 ［19 ］ 。 需要指出的是， 以上活血、 化痰方剂所治均属郁证 性多寐， 如抑郁症嗜睡 ［27 ］ ; 或经历失恋 ［25 ］ 、 高考落 榜 ［26 ］ 、 师长误解打骂 ［29 ］ 、 长期情绪挹郁 ［30-31 ］ 等生活负 性事件后， 因情志不遂而时时欲睡; 或在与人口角、 大 哭、 受惊等情志刺激后， 发作性睡病反复发作 ［28 ］ 。 宋立家等 ［32 ］ 就《中医方剂大辞典》 治疗多寐方剂 中的药物使用频次进行了统计分析， 使用频次在 8 以 上的药物除人参、 黄芪、 当归、 藿香等益气养血化湿药 物外， 还有就是柴胡、 茯神、 远志、 酸枣仁等疏肝理气解 郁、 养心安神定志、 开窍醒神之品。以方药之效测证候 之本， 提示所治当属郁证性多寐。 据此， 笔者提出 “郁证性多寐” 的新概念， 即多寐可 以是郁证的表现之一。 2 多寐与不寐同病及治疗方药的共性现象 多寐病证与不寐病证， 分则为二， 合则为一。即， 患者既可但见多寐而无不寐， 也可但见不寐而无多寐， 还可多寐与不寐在同一患者身上同时兼见。夜间该寐 时不寐， 白昼不该寐时多寐， 故多寐常与不寐共病。事 实上， 以多寐前来就诊的患者多存在夜间多梦、 寐浅易 醒或早醒等表现， 夜间总睡眠时间及质量亦是白天嗜 睡的影响因素 ［1， 33 ］ 。 因此， 可以见到一个非常有趣的现象是， 治疗郁证 性多寐与治疗郁证性不寐 ［12 ］ 的治则及其方药何其相似 乃尔! 之所以从郁论治方药既可以治疗多寐， 又可以 治疗不寐， 不仅是因为多寐与不寐虽然临床表现相反， 但郁证的病机则一， 而且也可能是因为多寐与不寐并 存。如同抑郁症等精神心理障碍引起的睡眠障碍， 既 可以是失眠， 也可以是嗜睡 ［34 ］ 。一种神经递质可同时 调节睡眠和觉醒， 多种神经递质之间又可互相影响， 抑 制或促进睡眠 ［35 ］ 。如杏仁核中 5- 羟色胺( 5- HT) 能神 经元具有促进睡眠的作用， 中缝背核及腹外侧视前区 的 5- HT 能神经元则具有觉醒、 减少慢波睡眠作用; 不 同亚型的 5- HT 受体对睡眠的影响也不尽相同 ［36-37 ］ 。 从发作性睡病相关机制及睡眠与神经递质间的关系同 样可知， 嗜睡与失眠作为睡眠障碍的主要表现， 虽形式 不同， 但其机理涉及多种神经递质协同作用的动态平 衡遭到破坏， 从而造成睡眠- 觉醒状态的失衡 ［38 ］ 。 现代药理研究显示， 疏肝解郁方药如加味逍遥 散 ［39 ］ 、 柴胡疏肝散 ［40 ］ 、 柴胡加龙骨牡蛎汤 ［41 ］ 、 四逆 散 ［42 ］ 等， 可通过调节下丘脑- 垂体- 肾上腺轴( HPA) 活 性及神经递质( 如 γ- 氨基丁酸、 5- HT、 5- 羟吲哚乙酸、 去 甲肾上腺素、 多巴胺等) 水平， 从而调节睡眠- 觉醒的稳 态。这种调节作用对于不同脑区神经递质含量的影响 有一定差异， 如四逆散有效组分可使小鼠前额叶皮质 区和下丘脑部位 5- HT 的浓度产生明显变化， 但对海马 区浓度仅有轻微影响 ［42 ］ 。正是通过以上复杂的作用环 节， 和疏肝解郁药与养心安神药之药性有相通之处一 样 ［12 ］ ， 治疗郁证性多寐之醒神与治疗郁证性不寐之安 神药性其实也有相通之处。 3 郁证性多寐的现代医学依据 3． 1 郁证性多寐的现代医学疾病范畴 与郁证性多 寐相关的睡眠障碍， 包括原发性嗜睡症( DSM- IV) 、 非 器质性睡眠- 觉醒节律障碍( DSM- IV) 、 过度嗜睡障碍 ( DSM- V) 、 原发性过度嗜睡症( ICSD-2) 以及神经症 ( CCMD-3) 、 抑郁障碍( CCMD-3) 等， 其主要表现含有 嗜睡; 还包括部分与精神心理因素密切相关的发作性 睡病( DSM- IV、 DSM- V、 ICSD-2、 ICSD-3、 《中国发作性睡 病诊断与治疗指南》 ) ［43 ］ 。 3． 2 郁证性多寐的精神心理因素及其机制 精神心 理及人格特征等因素与原发性嗜睡症、 非器质性睡眠- 觉醒节律障碍、 神经症、 发作性睡病等嗜睡的发生有密 切联系 ［34， 44-45 ］ 。抑郁是引起睡眠增多的最常见因 素 ［44 ］ ， 故睡眠过度可以是抑郁症早期最常见的临床症 状 ［34 ］ 。相关研究结果表明， 社交焦虑大学生嗜睡和过 度嗜睡发生率明显高于非社交焦虑学生( P ＜0． 01) ［ 45 ］ 。 当机体受到精神心理因素影响时， 可以引起大脑一系 列神经内分泌及神经递质调节物质活动异常， 从而导 致睡眠与觉醒周期的改变， 既可以表现为失眠， 也可以 表现为嗜睡 ［46 ］ 。 生活负性事件或挫折等因素可引起患者不同的行 为反应， 除可增强心理承受能力外， 也可导致焦虑、 愤 怒、 攻击、 幻想、 偏执等非理性行为， 或通过消极的自我 防御、 自我安慰等方式寻求逃避， 表现出包括整日昏昏 欲睡在内的各种躯体症状， 此时多寐就成为患者维护 自尊、 寻求心理平衡、 使逃避行为“正当化” 的“客观” 理由。另一方面， 过度嗜睡又是导致或加重患者焦虑、 紧张等负性情绪的危险因素之一 ［45， 47 ］ ， 从而形成恶性 循环 ［43 ］ 。 发作性睡病半数以上存在诸如情绪、 压力等外部 因素 ［48 ］ ， 且其猝倒症状常由情绪激动、 惊吓、 恐惧或愤 怒等精神心理因素所诱发 ［43 ］ 。此类患者更易出现焦虑 症特征 ［49 ］ ， 易伴发全身乏力、 口干、 注意力较难集中等 神经症症状 ［50 ］ ; 多具有对周围事物冷漠、 拒绝与人接触 等闭塞性性格特质， 亦被称 作“发 作 性 睡 病 样 性 格” ［51 ］ 。 3． 3 抗抑郁治疗的效果 尽管抗抑郁药物用于治疗 失眠者多于嗜睡， 但也有以帕罗西汀合并丙咪嗪治疗 原发性嗜睡症的临床报道 ［52 ］ 。抗抑郁药物可通过激活 突触前的肾上腺素能神经元活动而改善发作性睡病的 猝倒症状， 并具有抑制快速眼球运动( ＲEM) 睡眠的作 用。选择性 5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类 ( SNＲIs) 和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂( NaＲIs) 具有一定的促醒作用， 如氯米帕明、 氟西汀、 文拉法辛 等已作为指南推荐用药在临床广泛应用 ［43 ］ 。临床以盐 酸氟西汀( 百忧解) ［53 ］ 及文拉法辛、 安非他酮( 抗抑郁 药物) 联合乙酰胆碱激动剂胞磷胆碱 ［54 ］ ， 或以认知治 疗联合对抗式想象疗法治疗发作性睡病 ［55 ］ ， 均取得了 一定的疗效。其机制或与精神心理障碍与睡眠调节的 生理基础相通， 均为通过干预神经内分泌及神经递质 调节物质而收效。 4 结语 郁证性多寐患者多伴有神情默默、 委靡不振、 倦怠 乏力、 注意力难以集中、 记忆力下降等表现， 多由压抑、 紧张、 焦虑等情志因素所引起， 往往具有隐性郁证的特 点。郁证性多寐包括但不限于心气不足， 治疗郁证性 多寐通常包括养心安神定志、 开窍醒神、 疏肝理气解 郁、 健脾除湿、 化痰祛浊以及活血化瘀等方法。 古今中外从理论到实践均证明了临床郁证性多寐 的客观存在， 不可无视。 作者：蒋健 |
