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马云枝教授， 主任医师， 国家名老中医， 博士生 导师， 国家二级教授， 从事中西医结合临床、 科研和 教学40余年， 据多年临证经验对失眠颇有见解， 思 想独树一帜， 认为失眠总属阴阳失调， 而肝肾密切相 关， 主张从阴虚阳亢论治， 四诊合参， 统筹兼顾， 辨 证施治屡获良效， 笔者有幸随师侍诊， 受益匪浅， 经 整理总结， 现将马云枝教授治疗失眠经验进行探析， 介绍如下。 失眠从养阴平肝治疗的立论依据 失眠是最常见的睡眠障碍性疾病， 通常是以入 睡和（或）维持困难所致的睡眠质量或数量达不到 正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体 验。 顽固性失眠较一般失眠病程长， 病情重， 缠绵难 愈， 临床主要表现为睡眠时间、 深度的不足。 其中时 间不足者表现为入睡困难， 时寐时醒， 醒后不能再 寐， 甚或彻夜不寐。 深度不足者表现为时寐时醒， 寐 而不酣， 或夜寐梦多， 致使睡眠质量严重下降。 失眠 症属于《黄帝内经》中 “不寐” “目不瞑” “不得卧” 范畴。 历代医家多认为阴阳失和， 阳盛阴衰为失眠之 病机。 清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云： “是 以壮年肾阴强盛， 则睡沉熟而长， 老年阴气衰弱， 则 睡轻而短” 。 指出失眠也与肾阴盛衰有关。 失眠的病 因总属阴阳失交 [1] ， 一为阴虚不能纳阳， 二为阳盛不 能纳阴。 正如《临证指南医案·不寐》曰： “不寐之 故， 虽非一种， 总是阳不交阴所致” 。 正常的睡眠是 阴阳运行平衡的结果， 如果阴阳失交、 阳不入阴， 就 会导致失眠 [2] 。 《难经·四十六难》曰： “老人卧而不 寐， 少壮寐而不寤者， 何也……夜不寤也， 老人血气 衰， 肌肉不滑， 荣卫之道涩， 故昼日不能精， 夜不得 寐也， 故知老人不得寐也” [3] 。 老年人气血衰弱， 肝肾 阴虚， 导致日昼没有精神， 夜晚则不能安寐。 正如 “思 虑劳倦， 惊恐忧疑， 及别无所累而常多不寐者， 总属 真阴精血之不足， 阴阳不交， 而神有不安其室耳” 之述 [4] 。 因此多种原因， 如情志所伤、 劳逸失度、 久病体 虚、 饮食不节、 起居无常等， 一旦引起失眠， 伤及诸 脏， 精血内耗， 每多形成顽固性不寐， 则阳强不秘， 阴虚不敛， 肝肾阴亏， 水不涵木， 肝阳亢逆于上， 阳不 入阴， 使肝阴不能与肝阳保持着相对平衡状态， 则肝 阳相对的亢盛且浮动上亢， 终致肝肾阴虚， 肝阳上 亢， 发为本病。 表现为头目胀痛， 眩晕耳鸣， 健忘， 心 烦不寐， 或时寐时醒， 心悸， 颧红潮热， 手足心热， 腰 膝酸软、 肢体震颤、 口干少津。 舌红， 苔少， 脉细数。 马云枝教授结合多年的临床经验， 根据《黄帝内经》 “诸寒之而热者取之阴” ， 提出养阴平肝是顽固性失 眠的主要治法。 镇肝熄风汤的组成、功用及适应症 镇肝熄风汤出自清末民初名医张锡纯《医学衷 中参西录·治内外中风方》 ， 他创 “引气血下行” 之 法， 以滋肾平肝降逆之药组成该方： 怀牛膝（一两） ， 生赭石 （轧细， 一两） ， 生龙骨（捣碎， 五钱） ， 生牡 蛎（捣碎， 五钱） ， 生龟板 （五钱， 捣碎） ， 生杭芍 （五 钱） ， 玄参（五钱） ， 天冬（五钱） ， 川楝子（捣碎， 二 钱） ， 生麦芽（二钱） ， 茵陈（二钱） ， 甘草 （钱半） 。 方 中重用牛膝引血下行并以之为君， 以折其亢盛之阳 风， 并有补益肝肾之效。 方中生赭石、 生龙骨、 生牡 砺、 生龟板具镇肝降逆之功。 张锡纯指出： “因肝木 失和， 风自肝起……于斯， 脏腑之气化皆上升太过， 而血之上注于脑” [5] 。 同时以滋阴敛液， 清金制肝辅 助治疗。 而茵陈、 川楝子、 生麦芽3味药， 配合君药清 泄肝阳之有余， 条达肝气之郁滞， 以有利于肝阳之 平降镇潜。 镇肝熄风汤中用 “玄参、 麦冬以清肺气， 肺中清肃之气下行， 自能镇制肝木” 。 张锡纯分析指 出： “盖肝为将军之官， 其性刚果， 若但用药强制， 或 转激发其反动之力。 川楝子善引肝气下达， 又能折 其反动之力。 方中加此三味， 而后用此方者， 自无他 虞也” 。 本方配伍特点： ①重镇潜阳， 引血下行： 方中牛 膝 “为治脑充血无上之妙品” ， 重用以引上部之血下 行， 并有补益肝肾之效为君药。 生龙骨、 生牡蛎与生 龟板、 代赭石相配， 以增强降逆潜阳， 镇肝熄风之 功， 故对于肝肾阴虚， 肝阳上亢之头晕耳鸣， 心烦不 寐效果显著。 ②柔肝舒肝兼护中焦： 盖肝为将军之 官， 其性刚果， 强镇之法常适得其反， 而舒肝之法不 可弃。 代赭石以降胃降冲， 茵陈为青蒿之嫩者， 得初春少阳生发之气， 泻肝热兼舒肝郁， 实能将顺肝木 之性。 麦芽为谷之萌芽， 生用之亦善将顺肝木之性 使不抑郁， 以清泄上浮之肝阳， 使阴平阳秘， 精神乃 治。 ③大量填补真阴： 肝木妄动， 需以金制之， 以水 涵之， 故以清肺肃金降气、 滋水涵木之法。 天冬、 玄 参以清肺气， 肺中清肃之气下行， 升降得宜， 自能镇 制肝木。 玄参、 白芍、 天冬滋阴柔肝熄风， 生龟板滋 肾养阴， 平冲降逆。 甘草调和诸药， 与生麦芽相配， 并能和胃调中， 防止金石类药物碍胃之弊， 均为佐使 药。 大量滋阴之品， 滋补肝肾之虚， 使阴敛阳秘， 对 颧红潮热， 手足心热， 或烦躁， 头晕头痛， 两胁作痛， 发热或目胀耳鸣， 或腰膝酸软、 肢体震颤， 或心中烦 热， 口干少津， 或时常噫气， 或惊悸不安， 或面色如 醉， 或血压过高， 脉弦等， 马云枝教授临证之时常 运用镇肝熄风汤治疗上述顽固性失眠症患者， 疗效 显著。 典型验案 案1 患者某， 男， 68岁。 主因 “失眠多梦5年” 于 2012年10月12日初诊。 患者常入睡困难， 甚则彻夜难 眠， 渐至每晚顿服艾司唑仑片（舒乐安定， 1mg/片）5 片方可入睡， 痛苦不堪， 常欲自杀。 伴心烦易怒， 食欲 减退， 腰膝酸软， 大便干涩难下 ， 数日1行。 舌质暗红， 苔薄黄燥， 脉弦数。 西医诊断： 失眠症； 中医诊断： 不 寐； 治则： 镇肝息风， 滋阴潜阳。 处方： 川牛膝10g， 代 赭石30g， 生龙骨30g， 生牡蛎30g， 醋龟甲20g， 赤芍 9g， 玄参15g， 天冬15g， 川楝子6g， 茵陈10g， 麦芽12g， 琥珀 （另包， 冲服） 2g， 朱砂1g， 柏子仁30g， 延胡索9g， 细 辛3g， 炙甘草6g。 10剂， 水煎服， 日1剂。 二诊（2012年10月23日 ） ： 睡眠增至5h左右， 但仍 有入睡困难、 多梦、 心烦、 便秘等症。 于上方去朱砂、 琥珀、 细辛、 延胡索， 加当归15g、 夜交藤20g、 生地黄 15g、 生白术15g、 火麻仁30g。 10剂， 水煎服， 日1剂。 三诊（2012年11月5日） ： 已停服艾司唑仑片， 睡 眠时间延长至7h左右。 继服7剂， 未见复发。 按： 患者为老年男性， 平素心烦易怒， 久而肝郁 化火， 邪火耗灼阴血， 阳不入阴导致失眠。 日久渐致 肝肾阴虚， 肝阳上亢。 方中柏子仁既能养心安神， 又 能润肠通便， 腑气通则利于肺胃之气下降。 上焦亢盛 之气下行则肝木自抑。 热邪伤阴， 阴亏血少则血行不 畅， 留而为瘀， 瘀滞络脉， 阻碍气机， 唐容川曰： “一 切不治之证， 终以不善治瘀之故” ， 故以赤芍、 延胡 索活血行气， 瘀滞开而血自行。 方中细辛可鼓动肾 阳， 载肾阴以上交于心， 使心火不亢。 诸药合用使心 火不亢， 心肾交济而能寐。 案2 患者某， 女， 49岁， 以 “失眠多梦3年” 于 2015年2月10日初诊， 既往高血压病史多年， 血压波 动在150-180/80-110mmhg之间。 患者常失眠多梦， 甚则彻夜难眠， 伴头目胀痛， 急躁易怒， 面色潮红， 时有烘热汗出， 咽干口苦， 手足颤动现象， 舌质暗红， 苔薄黄， 脉弦细。 西医诊断： 失眠症； 中医诊断： 不 寐； 治则： 镇肝息风， 滋阴潜阳。 组方： 代赭石30g， 龙 骨30g， 牡蛎30g， 醋龟甲10g， 白芍15g， 玄参15g， 天冬 15g， 炒川楝子9g， 茵陈15g， 川牛膝9g， 麦芽12g， 炙甘 草3g， 百合30g， 合欢皮30g。 8剂， 水煎服， 日1剂。 二诊（2015年2月19日） ： 照上方服用后， 患者头 痛未再发作， 睡眠较前改善， 舌红少苔， 脉弦。 上方 去代赭石， 加珍珠母30g， 并将川牛膝加量为15g以引 血下行， 续服12剂。 三诊（2015年3月2日 ） ： 服药12剂后， 患者夜睡安 稳， 每晚能入睡5-6h， 心烦、 烘热汗出现象较前明显 减轻， 但于经前期出现胸胁胀痛， 月经量少色暗， 守 上方加郁金15g、 香附15g、 益母草30g以疏肝解郁， 活 血调经。 半年来患者规律就诊， 以前方为基础方加减治 疗， 上述症状明显好转， 未诉及不适。 按： 中医理论认为 “阳气自动而之静， 则寐； 阴气 自静而之动， 则寤； 不寐者， 病在阳不交阴也” 。 马云 枝教授指出， 患者年过七七， 肝肾已亏， 不能敛阳， 加 之高血压病多年， 肝阳暴涨， 上扰心神， 发为不寐。 阳盛则热， 气血随其上逆， 充溢脉络， 则颜面潮红， 头痛目胀； 津血同源， 肝肾阴虚， 阴血虚少而化津乏 源， 则咽干喉燥。 肝风侵扰筋脉则肢体颤抖， 故方选 镇肝熄风汤加减。 失眠较重、 彻夜难眠者， 加重镇安 神之品珍珠母、 琥珀、 牡蛎； 肝禀春木之性， 喜条达 而恶抑郁， 然而对于长期失眠患者， 因饱受疾病煎 熬， 常伴有抑郁状态， 表现为善太息、 胸胁乳房胀痛 等， 故常需加郁金、 香附以疏肝解郁， 调畅情志， 以 助睡眠。 来源：中华中医药杂志 作者：娄爱琴 马云枝 |
