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糖尿病( DM) 是严重危害人类健康的慢性病之 一。中国 2015 年 DM 患病人数为 1. 096 亿，居全 球首位 ［1 ］ 。中国目前还有 4. 934 亿的 DM 前期人 群，约占中国总人口的 50. 1% ［2 ］ ，如不加干预， 20 年后 93% 的 DM 前期人群将进展为 DM ［3 ］ 。因 此，对 DM 前期人群进行干预，延缓甚至逆转其发 展为 DM，对于控制中国 DM 的迅速增长趋势、降 低沉重的医疗负担具有十分重要的意义。 DM 前期属于 DM 的 “未病”阶段，这个阶段 症状表现不明显，甚至可以无典型症状，仅有生 化指标的异常 ［4 ］ 。古代由于医疗条件的限制，无 论患者或医家对于这种 “隐症”阶段的疾病都无 法及早认知，所见者几乎均已是出现 “显症”阶 段的 DM 期。因此，古代对于 DM 前期缺乏系统认 识，中医消渴病的 “阴虚燥热”病机理论和 “三 消”辨治体系未能囊括 DM 前期的辨证论治。中医 对 DM 前期的系统认识及辨治尚待充实。仝小林教 授团队早年对 DM 前期的病机进行探索，认为 DM 前期存在郁滞的病机 ［5- 6 ］ 。经过 10 余年研究，在 “治未病”理论指导下建立了中医 DM 早期预防策 略，提出 DM 前期的核心病机 — — — “六郁” ，认为 DM 前期是食、气、热、痰、湿、血六郁与虚( 气 虚、阴虚) 共同作用的结果; 在 “六郁”理论指导 下，确立了 DM 前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝 郁气滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚 证。针对郁的病机，提出开畅气机的主要治则， 治疗时应判断病性虚实，在开郁原则指导下，采 用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、 益气养阴等不同治法，阻断 DM 前期向 DM 转化， 达到 “治未病”目的。 1 六郁的理论源流 金元医家朱丹溪首创气、血、痰、火、湿、 食六郁理论，并论述了 “六郁”的病因病机、症 状以及治法方药。其认为六郁的基本病理在于气 血怫郁，并尤以气郁为关键。气、血、痰、火、 湿、食的滞留，是郁证临床常见的重要病变类型。 “郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降 者不得降，当变化者不得变化也。 ”因此，强调以 开郁顺气为先的治疗原则，并创制越鞠丸等名方; 同时提出 “气郁者开之，血郁者行之或消之，痰 郁者消而导之，湿郁者燥之、利之，热郁者清之， 食郁者消之”的辨治之法 ［7 ］ 。后人在理论和实践 上不断丰富和发展了 “六郁”学说。其弟子戴思 恭指出 : “六郁责诸中焦” ，认为导致六郁的病机 关键在于传化失职 ［8 ］ 。王纶对六郁病证的治法有 了进一步的发挥，认为杂病的病机不外乎气、血、 痰、郁四个方面，凡治气、血、痰诸病均可 “以 郁法参之” ［9 ］ 。龚廷贤在丹溪所论六郁基础上，针 对每种郁证的临床表现之不同，补充证治方药。 同时 提 出 六 郁 汤、越 鞠 丸 为 “解 诸 郁 之 总 司 也。 ” ［10 ］ “六郁”理论和实践经验丰富了中医学对 疾病的认识和治疗内容，在临床论治上具有广泛 的意义。 2 以 “六郁”理论阐释 DM 前期的病因病机 DM 自然发展过程分为郁、热、虚、损不同的 病理阶段 。 “郁”的阶段代表 DM 前期。根据 DM的临床特点，将其分为胖与瘦两种基本类型，肥 胖型 DM 属 “脾瘅”范畴，消瘦型 DM 属于属 “消瘅”范畴 ［11- 12 ］ 。肥胖型 DM 因于饮食不节，过 食肥甘，前期以食郁为先导，六郁相兼为病。如 《素问·奇病论》云 : “此肥美之所发也。此人必 数食甘美而多肥也，肥者，令人内热; 甘者，令 人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”长期过食肥甘 厚味醇酒炙煿会损伤肝脾，滋腻碍胃，致脾胃运 化不及，食郁中焦，则脾胃气机壅滞，肝木疏泄 不及，日久成气郁; 郁久化热，且肥甘之品令湿 热内生; 积滞日久则形成痰郁、痰湿、痰浊、痰 热; 气郁可致血行缓慢，脉络郁滞，血行艰涩受 阻，形成血郁。上述病理变化最终形成食、气、 火、痰、湿、血六郁。故肥胖者前期虽无口干口 渴等症状，但可见腹型肥胖、倦怠、舌苔黏腻或 厚腻、舌质偏暗等症，是六郁相兼为病。消瘦型 DM 患者前期以气郁为主，其发病是在先天禀赋不 足的基础上，受情志、环境等诱发所致。如 《灵 枢·五变篇》所言 : “怒则气上逆，胸中积热，血 气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则 消肌肤，故为消瘅” 。情志失调，肝气郁结，久郁 化火。且肝疏泄不及，木不疏土，则脾胃之气升 降失常，中焦枢机不利，致郁而化火，火热怫郁， 肆虐中宫。气机不畅，血行艰涩受阻，形成血郁; 血郁进一步加重导致血瘀。此类患者多存在气、 血、热( 火) 郁，故消瘦者前期可见形体偏瘦、情 志波动大、舌红等症。然无论从饮食或从情志导 致的郁，郁证日久，均可由脾胃壅滞逐渐转为脾 虚胃滞，火郁伤阴耗气。 因此，可以认为 DM 前期是食、气、火、痰、 湿、血六郁与虚( 脾虚、气阴两虚) 共同作用的结 果 ［5- 6， 13- 14 ］ 。此 “六郁”与朱震亨所论六郁区别在 于: 肥胖型 DM 前期 “六郁”以食郁为核心，由 食郁而生气滞、痰阻、水湿、内热等其他郁证表 现，最后产生血郁; 食郁、痰郁、湿郁和热郁在 中焦，只有气郁和血郁影响全身。消瘦型 DM 前期 以气郁为核心，由气郁而生火郁、血郁，可兼夹 气虚、阴虚，少见食郁、痰郁、湿郁。临床治疗 应把握 “郁”的基本病机，判断病性虚实; 在开 郁原则的指导下，采用辛开苦降、消食导滞、疏 肝理气、健脾化痰、益气养阴等不同治法，早期 预防，阻止疾病进一步发展为 DM。 3 “郁”与 “虚”的关系探讨 六郁虽然以 “郁滞”为特点，多为实证，但 却与虚证有密切的关系 。《杂病源流犀烛·诸郁源 流》说 : “诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深， 更兼脏气弱，故六郁之病生焉。 ”郁证中虚证的原 因有以下 3 个方面: ①郁证日久，容易阻滞气血的 运化，导致气血生化不足，进而发展为虚证，如 嗜食肥甘厚味，脾胃壅滞日久，由滞转虚，可进 一步影响脾胃肠腑的运化功能; ②气虚致郁。李 东垣阐述了 “气虚致郁” ，认为 “脾土虚弱，清者 难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰” 。饮食失 节或喜怒忧恐日久，致脾胃气虚; 脾气虚弱，无 力输布精微，水谷精微不归正化，则酿成水湿痰 浊，壅滞中焦，郁而化热，进而发病; ③阴虚致 郁 。《素问·阴阳应象大论》云 : “年四十，而阴 气自半也，起居衰矣。 ”老年人或劳损久病的患 者，气虚化生无权，阴虚无以滋养，精微无以输 布，郁结中焦，是因虚而郁 。《灵枢·五变》 : “五 脏皆柔弱者，善病消瘅。 ”先天禀赋不足者，肝肾 精血或津液不足，运化不及，不仅会形成瘀血、 痰凝、气滞，而且会导致虚火内生。阴虚火旺， 耗伤津血，炼液为痰，会进一步促进血、痰、热 郁的发生 。 《景岳全书》说 : “凡诸郁滞，如气、 血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏 或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微 甚而开之，自无不愈。然以上诸郁治法，皆所以 治实邪也。若阳虚则气不能行，阴虚则血不能行， 气血不行，无非郁证，若用前法则愈虚愈郁矣， 当知所辨。 ”对于因 “虚”致 “郁”或者 “郁” 久转 “虚”的这部分患者，郁证不能专主开郁， 亦当补益，虚实之治不同 ［15 ］ 。 4 DM 前期的中医辨证论治 肥胖型 DM 分为实胖型和虚胖型，实胖型患者 六郁相兼为病，虚胖型患者以脾虚胃郁为根本; 中等体型/消瘦型患者多以肝郁( 气、血、热/火 郁) 为主，而年老、久病 DM 前期人群的病机以气 阴两虚为主，气郁、血郁为其次。仝教授团队在 “六郁”理论指导下，结合专家共识和相关文献， 确立了 DM 前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝郁气 滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚证 ［16 ］ 。 ( 1) 中土( 脾胃) 壅滞证: 症状: 腹型肥胖， 脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀 满缓解，大便量多，舌质淡红，舌体胖大，苔白 厚，脉滑; 治法: 行气导滞; 方药: 厚朴三物汤 ( 《金匮要略》 ) 加减。 ( 2) 肝郁气滞证: 症状: 形体中等或偏瘦， 口干口渴，情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张， 胁肋胀满，大便干结，舌淡红，苔薄白，脉弦; 治法: 疏肝解郁; 方药: 四逆散( 《伤寒论》 ) 加 减。 ( 3) 湿热蕴脾证: 症状: 口干口渴，或口中 甜腻，脘腹胀满，身重困倦，小便短黄，舌质红， 苔厚腻或微黄欠润，脉滑数; 治法: 清热化湿; 方药: 半夏泻心汤 ( 《伤寒论》 ) 加减。《穴道秘书》 ( 4) 脾虚痰湿证: 症状: 形体肥胖，腹部增 大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻， 舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。治法: 健 脾化痰。方药: 六君子汤 ( 《医学正传》 ) 加减。 ( 5) 气阴两虚证: 症状: 形体偏瘦，倦怠乏 力，口干口渴，夜间为甚，五心烦热，自汗，盗 汗，气短懒言，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干 或少苔，脉虚细数; 治法: 益气养阴; 方药: 玉 液汤 ( 《医学衷中参西录》 ) 加减。 5 以 “治未病”为指导积极干预 DM 前期 DM 前期是 DM 的 “未病”阶段，以 “六郁” 为核心病机。六郁既成，将影响脾胃气机升降， 肝失疏泄，进一步导致热、痰、浊、瘀等病理产 物的产生，使疾病加重 。“六郁”不仅是 DM 前期 的重要病理基础，形成之后又作为继发性致病因 素，使前期进展为 DM 及其并发症，所以 “六郁” 作为 DM 前期的核心病机和重要病理基础，是中医 “治未病”的关键所在。另外，DM 前期人群多伴 有肥胖及其他心血管疾病的危险因素，如血脂异 常或血压升高等，中医药通过治疗 “六郁” ，开郁 散郁，改善气血阴阳失衡状态，使机体自调节、 自修复、自平衡的能力得到发挥，使机体血糖、 血脂、尿酸等异常指标从根本上得到调整。 在中医 “治未病”理论指导下构建 DM 前期 的中医理论体系。仝小林教授提出 DM 前期的核心 病机为 “六郁” ，认为六郁是指以食郁或气郁为先 导而形成的血郁、热郁、痰郁、湿郁与脾虚、气 阴两虚共同作用的病理状态。临床治疗应把握 “郁”的基本病机，判断病性虚实; 在开郁原则的 指导下，采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、 健脾化痰、益气养阴等治法，积极而有效预防并 推迟 DM 及其并发症的发生。 来源：北京中医药 作者：逄冰 刘文科 郑玉娇 李青伟 王翼天 金德 连凤梅 |
