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本期主讲者：山西省中西医结合医院主任医师高建忠
•对于清胃散方中当归的使用，历代注家多从“和血”理解。用“和血”一法的前提是“血受病”，具体到清胃散方证中，如果没有出现热伤阴血的病机，则没有必要用当归。
•清胃散方中用生地黄配牡丹皮，其作用在于养阴凉血清虚火，说明方证中有内伤所致“阴虚血热”。临床使用清胃散时，如无“阴虚血热”，则不需要使用生地黄和牡丹皮。
清胃散出自金元医家李东垣所著《脾胃论》卷下，在其《兰室秘藏》卷中的“口齿咽喉门”下亦有记载。本文将介绍该方的方证解读、辨证释疑及临证应用等要点。
主治及方解
《脾胃论》中清胃散原方组成：真生地黄、当归身（以上各三分），牡丹皮（半钱），黄连（拣净，六分，如黄连不好更加二分，如夏月倍之，大抵黄连临时增减无定），升麻（一钱）。
用法：上为细末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去渣，放冷服之。
主治：因服补胃热药而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛，此足阳明别络入脑也。喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也。
附《兰室秘藏》清胃散原文：治因服补胃热药，致使上下牙痛疼不可忍，牵引头脑，满面发热大痛。足阳明之别络入脑，喜寒恶热，乃是手阳明经中热盛而作也，其齿喜冷恶热。当归身、择细黄连（如连不好，更加二分，夏月倍之）、生地黄（酒制，以上各三分），牡丹皮（五分），升麻（一钱）。上为细末，都作一服，水一盏半，煎至一盏，去渣，带冷服之。
清胃散原方主治病症为“因服补胃热药”所致牙痛。常用补胃热药多为甘温补益类，如人参、黄芪、干姜、炙甘草等，此类药物久服，一则助阳生热，二则伤阴动血。故而引起“阳明中热盛而作”的“上下牙痛不可忍”，以及“阳明别络入脑”的“牵引头脑满热，发大痛”等症。因此方中选用“治中焦热”的黄连为君，清泻阳明里热，配伍阳明经本经药之升麻，一则引经，二则升清。张璐在《张氏医通》中将黄连配升麻的功效描述为“开提胃热”。生地黄、牡丹皮凉血养阴清热，当归养血和血。
辨证释疑
原方主治病症为“因服补胃热药”所致，那为何使用当归这样一味气温味甘之品？虽然有临床者以当归之温作为方中之反佐使用，那是不是所有热证在治疗时都需要加入反佐药呢？
对于方中当归的使用，历代注家多从“和血”理解。如《古今名医方论》中罗东逸说：“和之以当归。”但对于临床用方者来说，必须明白什么情况下需要“和血”，什么情况下不需要“和血”。毕竟并非所有治疗胃热的方中都需要“和血”。王好古在《汤液本草》中引“东垣先生《用药心法》”中有如下记录：“如和血，须用当归。凡血受病者，皆宜用当归也。”用“和血”一法的前提是“血受病”，也就是说，血不受病就无需“和血”。具体到清胃散方证中，如果没有出现热伤阴血的病机，则当归是没有必要使用的。
至于当归之温作为方中之反佐使用，在临证中未尝不可。但是在李东垣原方中，当归确实是用来治疗“血受病”的。
临证如何把握黄连的用量？
李东垣在原方中对黄连用量作了详细说明：“拣净，六分，如黄连不好更加二分，如夏月倍之，大抵黄连临时增减无定。”“如夏月倍之”，则黄连当然为方中用量最大者。考清胃散所治胃火牙痛，四季皆可见，但以夏月（及其前后）天热时较为多见。原方主治病症为“因服补胃热药”所致，而“服补胃热药”以天凉之秋冬季节多见，故原方仅用六分，这应为李东垣“随时用药”的范例。
清胃散主治胃家实火引起的牙痛，方中为何要用治虚火的生地黄？
虽然方书中多从阳明为多气多血之腑作解，阳明胃热，需在清气的同时凉血，生地之用在于凉血。那是不是治疗所有的胃热病证都需要凉血呢？当然不是。白虎汤就是清胃热的常用方，方中并不配以血药。这样看来，单从阳明为多气多血之腑作解，显然是不够的。
《古今名医方论》中罗东逸论述：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实。若大渴、舌苔、烦躁，此伤气分，热炙大腑，燥其津液，白虎汤主之。若醇饮肥厚，炙煿过用，以致热壅大腑，逆于经络，湿热不宣，此伤血分，治宜清胃。”理似通畅，但验之临床，是不是醇饮肥厚、炙煿过用引起的热壅大腑都为伤及血分而需要用生地黄一类凉血药呢？笔者临证所见醇饮肥厚、炙煿过用所致胃火病证，多见舌苔厚腻者，而生地黄多不利于厚腻舌苔的消褪。
清胃散主治“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍者”。常用补胃热药在助热的同时，又有伤阴动血之弊，临证常见牙痛同时伴有红肿者不在少数，所以此时的热，往往实火、虚火并见，治疗也需黄连、生地黄并用。因此李东垣在方中使用生地黄配以牡丹皮，其作用在于养阴凉血清虚火，说明原方清胃散证中有“内伤”所致的“阴虚血热”。因此在临床中使用清胃散时，如无“阴虚血热”，则不需要使用生地黄和牡丹皮。
加减应用
本方由五味药组成，总体剂量偏小，符合李东垣的组方用药特点。临床使用时可随症加减。如兼有大肠郁热而大便秘结者，可加用生大黄以泻火荡实、导热下行；如有口渴饮冷者，可加天花粉、玄参以清热生津；如属风火牙痛者，可用防风、薄荷配伍，以宣泄风热而止痛；对于恣食肥甘厚味，以致胃热太甚，常出现口腔异味、牙龈肿痛、口腔黏膜破溃出血者，可加茵陈、藿香、栀子清散胃热；对于湿热积胃者，少佐白豆蔻以芳香化浊。
明代医家孙一奎在其著作《赤水玄珠》一书中提到清胃散加减，头脑痛加川芎，甚者加石膏、白芷。
后世发展
除《脾胃论》和《兰室秘藏》外，后世诸多医家在书中常取用该方，并附以方论，各自仁智互见，且多有发挥。
《景岳全书》中清胃散的组成及药量同东垣清胃散。
《医方集解》中的清胃散是由黄连六分、升麻一钱、生地、当归各三分、丹皮半钱、石膏（方中无剂量）组成，即由东垣清胃散加石膏，增强了清热泻火之功，主治胃中有积热所致头痛、牙痛之重证。
《医宗金鉴·杂病心法要诀》中清胃散的组成及药量为黄连六分、升麻二钱、生地、当归各三分，丹皮一钱，荆芥、防风、细辛，后三味药无剂量。主治“骨槽风、牙疳疮”。方论后附“骨槽风：牙龈红肿、连颊硬肿痛、牙龈腐乱、出脓血也。牙疳疮是溃后肿硬不消、出臭血不而出脓水也。”
《医宗金鉴·幼科心法要诀》中清胃散是由黄连六分、升麻一钱、生地、当归各三分、丹皮半钱、煅石膏、灯心草无剂量。主治“胎中有热所致胃火上攻。牙龈红肿起白泡、病重”。此方在东垣清胃散基础上加了煅石膏、灯心草，针对胃火上攻导致的“病重”，故用石膏增加清热凉血之功，伍以甘淡寒之灯心草清心降火、引热下行。加用煅石膏、灯心草照顾了小儿脏腑娇嫩、稚阴稚阳之体，符合儿科的生理特点。
《医宗金鉴·眼科心法要诀》中清胃散是由柴胡、黄芩、车前、石膏、防风、桔梗、玄参、大黄各一钱组成。主治“小儿胞内生赘，初起如麻子，久则渐长如豆，隐磨瞳仁，赤涩泪出”。
《血证论》中清胃散由黄连二钱、升麻一钱，生地、当归、丹皮各三钱，甘草一钱组成。主治“脏毒、目疾、口舌生风火”。方论中强调了该方以升麻为君，“升麻一味以升散为解毒之法，使不下迫，且欲转下注之热，使逆挽而上不下注，目疾、口舌之风火亦可借其清火升散以解。”
《沈氏尊生书》中清胃散由黄连一钱五分，升麻三钱，生地、当归、丹皮各一钱五分，石膏二钱，黄芩一钱二分，细辛三分组成。主治“乳食膏粱积热，齿龈溃烂”。
《疡医大全》中清胃散是由黄连一钱五分、防风、花粉、黄芩、煅石膏、厚朴、枳壳、陈皮、甘草组成。除黄连外，其他药物未标明剂量。主治“弄舌、疮疡”，多外用。
《张氏医通》中清胃散是由升麻一钱五分，生地四钱，当归、丹皮、川芎三钱组成。主治“胃中蕴热、中脘作痛后火气发泄”。
医案举例
案一
薛己治四明屠寿卿，孟夏，当门齿如有所击，痛不可忍，脉洪大而弦。薛曰：弦洪相搏，欲发疮毒也。先用清胃散，加白芷、金银花、连翘一剂，痛即止。至晚，鼻上发一疮，面肿黯痛，更用前药加犀角一剂，肿至两额，口出秽气，脉益大，恶寒内热。此毒炽血瘀，药力不能骤致。乃数砭患处出紫血，服犀角解毒之剂。翌日，肿痛尤甚，又砭患处与唇上，并刺口内赤脉，各出毒血，再服前药至数剂而愈。若泥尻神，不行砭刺，或全仗药力，鲜不误矣。
这是《名医类案》中明代医家薛己的一则医案。患者病发齿痛，且痛不可忍，薛己从脉象“弦洪相搏”，辨识为“欲发疮毒”，所以先用清胃散加白芷、金银花、连翘，清热解毒、消肿散结。药后疮发面肿，因此在原方基础上加犀角，增强清热解毒凉血之功。药后肿甚，内热明显，薛己认为“毒炽血瘀，药力不能骤致”，于是采用针药并用的方法而痊愈。
临床上若遇此类患者，我们是否能像薛己那样有如此的定力，对中药、针灸应用得如此娴熟，这是需要我们后学者深刻思考的。
案二
郭职方善饮，齿痛腮颊肿，此胃经湿热，用清胃散加干葛、荆、防而愈。
这同样是薛己的一则医案，选自其所著《口齿类要》。患者平素饮酒过多，湿热蕴滞阳明，引起牙痛腮肿，故用清胃散清泻阳明，加葛根清解阳明之热，并散酒毒；加荆芥、防风，加强方中清热药向上升散之力。
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