自拟方治痛风 分标本执两用中 守病机辨证论治

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-12-13
全国名中医崔公让是河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授,“执两用中”学术思想是其50余年临床经验的结晶。“执两用中”思想来源于古圣贤哲对自然、社会认识的深刻总结,是阴阳学说的拓展、五行学说的简化,其最早见于《礼记·中庸》,“执其两端,用其中于民,其斯以为舜乎?”“执两用中”就是做事要根据不同情况,采取适宜的办法,矫枉而不过正,最终达到事物两端的平衡。
 
崔公让在治疗痛风性关节炎时,遵循中医学“急则治其标,缓则治其本”这一原则,执两用中,强调急性期以缓解疼痛、减轻关节损伤为目标,慢性迁延期及后期以补脾益肾为要。“执其两者”而“用中”,关键是用量。崔公让治疗痛风性关节炎,正是以“执两用中”思想为指导,自拟祛痹痛风饮治疗痛风性关节炎取得了较好的疗效,现浅析如下。
 
分清标本执两用中
 
崔公让认为痛风的病因可概括为湿热瘀滞、血脉瘀阻、脾肾不足,其发病之根为肾阳虚,因肾阳虚而致脾阳不足,五谷精微不得运化,流入四末,瘀而化热,则见红、肿、热、痛。《素问·厥论》曰:“脾主为胃行其津液者也。”脾为后天之本,主运化水谷精微,升清泄浊,主四肢。脾之运化正常,水谷精微才能布散脏腑、经络、四肢百骸,使其得到濡养,污浊之邪得以排泄,正常生理功能得以进行。若嗜食酒液、肥甘厚味之品,损伤脾阳或脾阳不足,水湿泛滥,日久化热,阻滞经络、关节等。然脾阳之根为肾阳,脾之健运,全赖肾阳之温煦,先天肾中精气亦赖于脾胃所化水谷精微的充养,故其本为肾阳虚、脾阳虚,其导致血瘀脉络,其标为关节肿胀疼痛。肾为先天之本,属水,主骨生髓,主水液代谢,《素问·逆调论》云:“肾者,水脏,主津液。”崔公让认为本病辨证关键在于分清标本虚实,把握关节肿胀疼痛与脾肾不足,此为“执两”,而两者之间的联系即为“中”。以“执两”为法,“用中”为目的,可收到事半功倍之效。
 
用药精妙功效独专
 
崔公让自拟经验方祛痹痛风饮治疗本病,药物组成为:柴胡9g,黄芩15g,葛根30g,山慈菇12g,金果榄12g,两头尖12g,木贼15g,大黄6g,薏苡仁30g,甘草10g。柴胡苦平,清解郁热;黄芩苦寒,清热泻火;葛根清热通络解肌,共为君药,共奏清热解毒通络之效。山慈菇,味苦、性温,有毒,归肝、胃经,可清热解毒,消痈散结;金果榄,味苦、性寒,入脾、肾经,能清热解毒,消肿止痛;两者可使痛风发作之关节红肿热痛症状得到缓解;两头尖味辛,性热可以祛风湿、散寒止痛、消痈肿。三者合用,寒热并用,既具有抗炎作用,又可防止用药过于偏向寒热一方,起到“执两”作用。大黄性味重浊,走而不守,可达利湿泻浊,清泻瘀热,凉血解毒之用,使湿热浊毒之邪从二便下,以达排泄尿酸之功。木贼、薏苡仁二药,药性偏温,一可温阳健脾祛湿,二可防以上药物辛凉太过,共为佐药。甘草为使药,调和诸药。全方清热泻浊而不寒,健脾祛湿而不热,化瘀通络而不燥,诸药合用,既达集群之效,又可发挥各药优势之功,共达“用中”之目的。
 
谨守病机辨证论治
 
根据本病的病因及临床表现,崔公让将本病分为以下三型。
 
湿热瘀滞型多为痛风急性发作期。症见患者关节红肿疼痛,皮温偏高,痛剧者严重影响睡眠,甚至彻夜不能入睡。小便黄,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。治宜泻热解毒,逐瘀止痛。祛痹痛风饮原方基础上重用大黄、石膏,剧痛不能忍受者,可加延胡索。
 
血脉瘀阻型往往见于痛风慢性迁延期。临床表现为关节发紫发暗,疼痛肿胀减轻,组织发硬加重,可有痛风石形成,舌质紫暗,脉弦数。治宜祛痹通脉,化瘀止痛。祛痹痛风饮方中去金果榄、黄芩加赤芍、桃仁等。若痰瘀之象较重者,可加陈皮、浙贝母、槟榔等行气化痰、散结导滞之品。
 
脾肾不足型痛风后期,多见于久病反复发作的患者。症见面色黄白,形体虚弱,关节疼痛较轻,肌肉僵硬较重,脉多细数,舌质淡,苔薄白。治宜健脾益肾,祛痹止痛。在祛痹痛风饮基础上加用黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄等健脾益肾之品。
 
典型医案
 
李某,男,45岁,于2018年10月10日初诊。患者饮白酒约250mL,当晚骤然出现右足大趾关节处红肿热痛,在外院查尿酸549μmol/L,疑诊为“痛风”,给予“消炎类”(疑似非甾体类,具体不详)药物治疗,疼痛得到控制。两天前,右足大趾关节肿痛复现,夜晚入睡困难。现患者精神差,右足大趾关节处肿痛,皮肤发红,大便黄臭,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。查双源CT尿酸盐结晶成像提示:双足尿酸盐结晶沉积。此为酒食之毒损伤脾胃,致脾脏健运无权,湿浊内停,阻塞经络,郁久化热,湿热蕴结而致。治宜除湿清热,通络止痛。方用自拟祛痹痛风饮加减:柴胡9g,黄芩15g,葛根30g,山慈菇12g,金果榄12g,两头尖12g,大黄12g,薏苡仁30g,甘草10g。6服,水煎服,日1服。
 
10月17日二诊:用药后,患者右足趾关节红肿疼痛已基本消失,精神可,睡眠及二便较前明显改善,舌质红,苔薄黄,脉滑数。现热邪渐消,去山慈菇、金果榄、两头尖、栀子、薏苡仁加用木贼20g,苍术15g,白术15g,益气燥湿健脾,兼清余热。续服10服。
 
10月29日三诊:患者病情稳定,无再复发,诉平素食欲不佳,时有腰膝酸软,四肢无力,舌质淡,苔白,脉沉无力,证属脾肾两虚证。药用黄芪20g,党参20g,茯苓20g,葛根30g,山慈菇6g,大黄6g,制附子12g。20服,水煎服,日1服。
 
11月19日四诊:患者病情稳定,纳眠可,腰膝酸软症状明显改善,四肢活动有利。上药续服10服。(王永志 刘阳 河南省中牟县中医院  崔炎 河南中医药大学第一附属医院)
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