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近年来，下肢慢性缺血类疾病发病率越来越 高; 随着介入治疗水平的提高及介入器材的更新 换代，介入治疗在下肢慢性缺血类疾病临床治疗 应用越来越多，在介入开通了肢体动脉的狭窄及 闭塞的同时，出现了一个新的问题，就是肢体缺 血再灌注(limb ischemia reperthsion，LIＲ)损伤，并 可能会有一些远隔器官的功能受损，如心、肺、 肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官，严重者甚至出 现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。本研究观察加用祛湿通脉方治 疗 LIＲ 损伤的临床疗效。 1 临床资料 1. 1 一般资料 选择北京中医药大学东直门医院 2013 年 1 月 —2015 年 11 月下肢慢性缺血介入手术后发生 LIＲ 的患者共 60 例，男女比为 28?32; 年龄 48 ～ 82 岁; 术前踝肱指数(ankle brachial index，ABI)0 ～ 0. 32，术后 ABI 0. 69 ～1. 32。2 组一般资料差异无统计学意义(P ＞0. 05)，具有可比性。见表 1。 表 1 2 组一般资料比较 (珋 x ± s) 组别 例数 年龄(岁) 术前 ABI 术后 ABI ABI 差 观察组 30 65. 57 ±7. 07 0. 24 ±0. 08 0. 91 ±0. 08 0. 67 ±0. 12 对照组 30 67. 43 ±6. 57 0. 21 ±0. 07 0. 9 ±0. 09 0. 69 ±0. 13 1. 2 诊断标准 依据 《临床血管外科学》 ［2 ］ 缺血肢体在恢复血 流之后出现的肿胀、疼痛、麻木，甚至发生骨筋 膜室综合征，甚或并发肾功能衰竭，该病变过程 被称作 LIＲ 损伤。主要的临床表现有肢体胀痛、局 部皮温增高、皮肤感觉异常、肢体肿胀皮肤张力 增高、踝趾关节活动受限等。 1. 3 纳入标准 年龄 25 ～85 岁; 符合 LIＲ 损伤的诊断; 下肢 慢性缺血疾病患者并行介入手术的患者。 1. 4 排除标准 具有相关药物过敏史者; 出现严重心脑血管 意外者; 发生严重不良反应或并发症者; 控制不 良的精神病患者。 2 治疗与观察方法 2. 1 分组与给药方法 将下肢慢性缺血介入改善肢体血供后出现 LIＲ 损伤的患者采用数字随机法分成观察组和对 照组。 2. 1. 2 对照组: 硫辛酸注射液 ［上海现代哈森 (商丘) 药业有限公司，国药准字 H20056403］ 80 mg及七叶皂苷纳注射液(吉林津升制药有限公 司，国药准字 H22025070)1. 5 mg 静脉滴注，每日 1 次。给予降压、降糖、降脂等基础治疗且口服拜 阿司匹林。 2. 1. 2 观察组: 在对照组的用药基础上加用自拟 祛湿通脉方，方药组成: 黄柏15 g，牛膝10 g，炒 苍术 10 g，茯苓15 g，丹参20 g，泽兰12 g，红花 6 g。颗粒剂由北京康仁堂制药公司制作，手术当 日出现肢体 LIＲ 损伤后即服用，每日 2 次，每次 1 袋，14 天为 1 个疗程。 2. 2 观察指标与方法 2. 2. 1 症状积分 ［1 ］ : 治疗后 1、3、7、14 天观察 记录患者的疼痛、肿胀、麻木症状以及远隔器官 是否受损，以症状积分表示; 疼痛及麻木均以 VＲS 的语言描述疼痛分类法，肿胀采用 NＲS 数字 分级法; 疼痛、麻木、肿胀、远隔器官受损情况 按评分表将积分相加，最高总积分 35 分，最低总 积分 4 分。见表 2。 表 2 症状积分量表 评分 疼痛 肿胀 麻木 远隔器官受损数 1 分 无痛 无 无 0 3 分 轻中度 轻度 轻度 1 5 分 重度 中度 中度 2 7 分 极重度 重度 重度 3 2. 2. 2 超氧化物歧化酶(superoxide dismutase， SOD)活性和肿瘤坏死因子 α(TNF- α)浓度: 抽患 者手臂静脉血 3 mL，分离出血清后通过 ELISA 法 检测。 2. 3 统计学方法 全部资料采用 SPSSl8. 0 统计软件进行数据分 析。两两比较采用 LSD、Dunnett- t 检验的方法。组 间比较用 ANOVA 分析。P ＜0. 05 为差异有统计学 意义。 3 结果 3. 1 2 组治疗后各时点症状积分比较 2 组第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天、第 7 和第 14 天症状积分比较，差异均有统计学意义 (P ＜0. 05)。 治疗后第 1 天 2 组间差异无统计学意 义(P ＞0. 05); 第 3、7、14 天观察组症状积分均 优于对照组，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05)。见 表 3。 表 3 2 组治疗后各时点症状积分比较 (分，珋 x ± s) 组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天 观察组 30 23. 1 ±2. 3 13.4 ±2.15 ＊ △ 5.33 ±0.94 ＊ △ 4.63 ±0.48 ＊ △ 对照组 30 23. 1 ±2. 19 17. 5 ±2. 08 * 15. 4 ±2. 44 * 5. 57 ±1. 26 * 与 本 组 前 一 时 间 点 比 较，* P ＜ 0. 05; 与 对 照 组 比 较， △P ＜0. 05 3. 2 2 组治疗后各时点 TNF- α 浓度比较 治疗后的第 1、14 天 2 组间 TNF- α 浓度差异 无统计学意义(P ＞0. 05); 第 3、7 天观察组 TNF- α 浓度明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05)。观察组的第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天 TNF- α 浓度比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05); 对照组第 1 天与第 3 天、第 3 天与第 7 天、第 7 天与第 14 天 TNF- α 浓度比较，差异均有统计 学意义(P ＜0. 05)。见表 4。 3. 3 2 组治疗后各时点 SOD 活性比较 观察组治疗后第 1 天与第 3 天比较，差异有统 计学意义(P ＜ 0. 05); 对照组的第 1 天与第 3 天、 第 3 天与第 7 天比较，差异有统计学意义(P ＜ 0. 05)。治疗后的第 7、14 天 2 组间 SOD 的活性比 较，差异无统计学意义(P ＞ 0. 05); 第 1、3 天观 察组 SOD 活性高于对照组，差异有统计学意义 (P ＜0. 05)。见表 5。 表 4 2 组治疗后各时点 TNF- α 浓度比较 (pg/mL，珋 x ± s) 组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天 观察组 30 945. 54 ±37. 47 742. 95 ±27. 11 ＊ △ 665. 49 ±68. 03 ＊ △ 657. 39 ±18. 2 对照组 30 937. 06 ±24. 05 841. 84 ±37. 3 * 752. 21 ±31. 87 * 650. 66 ±21. 81 * 与同组前一时间点比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，P ＜0. 05 表 5 2 组治疗后各时点 SOD 活性比较 (IU/mL，珋 x ± s) 组别 例数 1 天 3 天 7 天 14 天 观察组 30 284. 18 ±11. 46 △ 337. 56 ±13. 52 ＊ △ 342. 02 ±9. 94 338. 82 ±19. 64 对照组 30 236. 47 ±15. 6 278. 52 ±13. 77 * 335. 51 ±17. 22 * 337. 45 ±12. 67 与同组前一时间点比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，P ＜0. 05 4 讨论 LIＲ 是指肢体在缺血一段时间后通过各种方式 恢复了肢体的供血之后而发生的一系列破坏性改 变，这些改变包括机体生化、生理及病理性的系 列改变。这些损伤可以仅为缺血缺氧的骨骼肌的 损伤，也可能会有一些远隔器官的功能受损，如 心、肺、肝、肾、肺、脑及胃肠道等器官，严重 的甚至出现 MODS。 目前关于 LIＲ 的机制尚不清楚，常见的几种学 说 ［3 ］ 有: 氧自由基学说、钙超载学说、白细胞学 说、细胞凋亡学说、无复流学说、能量障碍学说， 而在上述的机制中以对抗氧化基和炎性因子的表 达研究最多，其中就包括能很好的清除氧自由基 的 SOD 及巨噬细胞分泌的 TNF- α。SOD 有强抗氧 化性，当肢体出现缺血再灌注损伤时，SOD 就会 强化清除氧自由基的作用，所以 SOD 消耗增多且 活性降低 ［4 ］ ; 在早期 LIＲ 时，大量的单核巨噬细 胞被激活，分泌释放的 TNF- α 数量亦增加，而随 着治疗时间的延长，炎症反应慢慢减弱，巨噬细 胞数量减少，则其分泌释放的 TNF- α 的数量亦会 逐步减少 ［5 ］ 。现在针对 LIＲ 无特别有效的方法， 临床常用的硫辛酸注射液有很好的抗氧化作用， 七叶皂苷纳有减少血管脆性，改善血管的通透性 且可以减低血液的黏滞度。作为临床常见的治疗 LIＲ 的药物，以此 2 种药物作基础治疗，可以保证 较好的临床治疗效果，也符合伦理学要求。 中医学对 LIＲ 的病机研究较多，杨博华教授在 临床 LIＲ 诊疗时认为，LIＲ 常见的症状表现是患肢 红肿，皮温升高，且伴有麻木、疼痛症状，有创 面的患者分泌物会增多，多数患者舌有瘀斑，苔 黄而微腻，脉弦或弦数。血脉闭阻，则水津外溢， 则见肿胀，湿与瘀互结而化热，故可见皮色红而 微热，血脉瘀阻，不通则痛，湿邪作祟则创面分 泌物增加，再结合舌脉，杨博华教授认为 LIＲ 损伤 的中医病机以湿瘀互结多见。 祛湿通脉方中黄柏、苍术、川牛膝为三妙丸 组方，有清热祛湿之功; 合用茯苓，健脾祛湿之 效更甚; 红花、丹参、泽兰合用，活血化瘀，全 方有清热祛湿、活血化瘀的功效。现代药理研 究 ［6- 7 ］ 认为，黄柏能抑制多种因素导致的机体炎症 反应，能够降低实验大鼠体内 TNF- α 含量。牛膝 多糖有提高机体免疫力及显著提高草鱼血清 SOD 总活力的作用 ［8 ］ 。丹参多酚酸盐有调节抗氧化分 子水平、促进脂肪酸代谢的作用，丹参内提取的 丹参酮可以减少再灌注组织 TNT- α 和 IL- 6 的表达， 使 IL- 10 的表达增强，从而减轻机体组织的炎症损 伤 ［9- 10 ］ 。红花黄色素具有延长全血凝固时间及凝血 酶时间，抑制血小板钙离子内流、活化和凝集等 作用，且可以提高 SOD 活性、清除有害的氧自由 基 ［11 ］ 。泽兰有清除氧自由基的作用，其还原 Fe 3 +和抑制脂质过氧化的作用可起到活血化瘀、抗纤 维化的作用 ［12 ］ 。 祛湿通脉方对 LIＲ 损伤的临床症状的改善可能 与其清热祛湿、活血通脉的功效有关，其清热祛 湿的作用对缓解机体炎症反应有一定的作用，使 微循环内血管内皮的白细胞黏附减少，从而减轻 微循环障碍。而血管内皮上白细胞数量减少，白 细胞所分泌释放的炎性因子数量也会降低，炎性 因子对血管壁通透性的损伤亦减轻。祛湿通脉方 中的药物有清除氧自由基、减少脂质过氧化反应 的作用，则细胞膜的损害就大大减少。所有以上 的综合作用是祛湿通脉方影响患者临床症状及 SOD 活性、TNF- α 浓度的主要原因。 来源：北京中医药 作者：王刚 曹欣 张晓福 王宁 闫程程 连晓彤 刘胜男 景迎 鞠上 |
