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六郁理论临床多用于气、血、痰、湿、食、 热六邪郁阻引起的实证治疗。本研究以中医六郁理 论为指导，以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减化裁， 辨证治疗不稳定型心绞痛，观察临床疗效，并从抗 易损斑块炎症因子高敏 C 反应蛋白( hsCＲP) 、基质 金属蛋白酶( MMP- 9) 及脂代谢指标甘油三酯( TC) 、 胆固醇( TG) 、低密度脂蛋白( LDL- C) 、高密度脂蛋 白( HDL- C) 变化探讨作用机制。 1 临床资料 1. 1 一般资料 选择2013 年3 月—2014 年3 月北京中医医院顺 义医院门诊收治的不稳定型心绞痛患者 60 例，采用 随机数字表法分为六郁同治观察组( 观察组) 和对 照组，各30 例。观察组中男16 例，女14 例; 年龄 40 ～ 70 岁，平均( 46. 5 ± 8. 2) 岁; 心绞痛轻度 17 例，中度13 例。对照组中男 12 例，女 18 例; 年龄 45 ～ 70 岁，平均( 47. 8 ± 6. 6) 岁; 心绞痛轻度 18 例，中度12 例。2 组一般资料差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) ，具有可比性。 1. 2 诊断标准 1. 2. 1 西医诊断: 参照 《不稳定型心绞痛的诊断标 准》 ［ 1 ］ 制定: 冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%; 心绞痛 包括初发劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，静息 型心绞痛，梗死后心绞痛及变异性心绞痛，具备其 中一项即可诊断。 1. 2. 2 中医诊断: 参照 《中药病证诊断疗效标 准》 ［ 2 ］ 中实证的相关内容制定: 主症: 胸痛、胸闷、 气短、心悸; 次症: 咳痰、形体肥胖、身体困重、 疲倦乏力、面色紫黯; 舌暗红，苔白，脉沉涩弦， 具备至少2 项主症，1 项次症，结合舌脉即可诊断。 1. 3 纳入标准 符合西医诊断和中医辨证标准; 年龄 40 ～ 70 岁; 签署知情同意书者。 1. 4 排除标准 血清肌钙蛋白 T( TNT) 阳性者; 冠心病心肌 梗死( 半年以内) 及其他心脏疾病、重度神经官能 症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛患者; 合并中 度以上高血压、失代偿性心肺功能不全、严重心律 失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者; 精神病患者; 过敏体质及多种药物过敏者; 入选后 48 h 内出现静息性心绞痛或急性心肌梗死者。 1. 5 脱落标准 患者依从性差，心绞痛进行性加重，或出现 急性心肌梗死、严重心功能不全、严重心律失常 等危重情况时，采用积极处理，注明加用药物和 剂量，作为脱落病例统计。 2 治疗与观察方法 2. 1 治疗方法 2. 1. 1 基础治疗: 嘱患者治疗前 1 周多卧床休息。 阿司匹林 ( 拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20130078) 0. 1 g，每日 1 次，口服; 氯吡格雷 ( 赛 诺 菲 安 万 特 制 药 有 限 公 司， 国 药 准 字 J20130083) 75 mg，每日 1 次，口服; 美托洛尔 ( 阿斯利康公司，国药准字 H32025391) 12. 5 mg， 每日 2 次，口服; 单硝酸异山梨酯( 齐鲁制药有限 公司，国药准字 H20065685) 10 mg，每日 2 次，口服; 血脂康( 北京北大维信生物科技有限公司， 国药准字 Z10950029) 2 粒，每日 2 次，口服。合 并高血压、糖尿病者分别予降压、降糖对症治疗。 心绞痛发作时，以硝酸甘油含服控制症状。 2. 1. 2 观察组: 基础治疗同时根据中医六郁理论 辨证施治，以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减。方 药组成: 香附 15 g，瓜蒌皮 10 g，薤白10 g，法 半夏 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，丹参15 g，栀 子5 g，苍术 10 g，神曲 10 g，生山楂15 g，酒大 黄5 g，地黄 10 g。发作时以气郁为主，因情绪激 动诱发，以胸背胀痛为主者，加檀香10 g、柴胡 15 g; 以热郁为主者，胸部灼热感、心烦、兼口 干、舌红、苔黄、腹胀、便秘者，加黄连 6 g、 酒黄芩15 g，大黄增至 6 ～10 g; 以血郁为主，胸 背部刺痛或刀绞样疼痛、疼痛部位固定、夜间发 作、面色唇舌青紫色或有瘀斑、脉涩者，加酒当 归 15 g、降香6 g、郁金 12 g，丹参增至20 g; 以 湿郁为主，肥胖、胸闷痰多、舌胖苔腻、脉滑 者，加苍术 20 g、藿香 10 g、砂仁 10 g; 神疲、 气短、汗多、乏力者，加生黄芪 20 g、太子参 20 g、五味子 10 g; 口干、舌红少苔者，加麦冬 20 g、玄参 15 g。水煎取汁400 mL，早晚分服。 根据患者症状变化，分别于1 周、3 周后调整药 物用量。 2. 1. 3 对照组: 基础治疗同时予通心络胶囊( 河 北以岭制药股份有限公司，国药准字 Z19980015) ， 每次 4 粒，每日 3 次，口服。 2. 1. 4 疗程: 2 组均以 4 周为 1 个疗程。 2. 2 观察指标与方法 2. 2. 1 中医证候积分 ［2 ］ : 分别于治疗前及疗程结 束后各记录 1 次中医证候变化，根据程度分为重、 中、轻、无 4 级，主症计 6、4、2、0 分，次症记 3、2、1、0 分。 2. 2. 2 心绞痛发作情况: 治疗前及疗程结束后各 记录1 次心绞痛发作次数、持续时间和硝酸甘油用 量等情况。 2. 2. 3 心电图: 治疗前及疗程结束后各检查 1 次。 2. 2. 4 实验室指标: TC、TG、HDL- C、LDL- C、 hs- CＲP、MMP- 9 治疗前后各检查 1 次，检测均在 北京中医医院顺义医院检验科完成。 2. 2. 5 安全性指标: 检测心、肝、肾功能及药物 不良反应发生情况。 2. 3 统计学方法 全部资料采用 SPSS 17. 0 统计软件进行数据分 析。计量资料用均数 ± 标准差 ( 珋 x ± s) 表示，进 行正态性检验，组内比较采用配对 t 检验，组间比 较采用成组 t 检验和 wilcoxon 秩和检验; 计数资料 用 χ 2 检验和 wilcoxon 秩和检验。采用双侧检验，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。 3 疗效观察 3. 1 疗效判定标准 ［ 3］ 3. 1. 1 心绞痛疗效: 显效: 心绞痛等主要症状消 失，心电图恢复到正常心电图或达到大致正常; 有效: 心绞痛等主要症状减轻，心电图改善达到 有效标准; 无效: 心绞痛等主要症状无改善，心 电图基本与治疗前相同; 加重: 心绞痛等主要症 状及心电图表现较治疗前加重。 3. 1. 2 心电图疗效: 显效: 心电图恢复至 “大致 正常”或达到 “正常心电图” ; 有效: ST 段的降 低在治疗后回升 0. 05 mV 以上，但未达正常水平， 在主要导联倒置的 T 波改变变浅( 达25%以上者) ， 或 T 波由平坦变直立者; 无效: 心电图基本与治 疗前相同。 3. 1. 3 中医证候疗效: 显效: 临床症状体征明显 改善，证候积分减少≥70%; 有效: 临床症状体征 均好转，证候积分减少≥30%; 无效: 临床症状体 征无明显改善、甚至加重，证候积分减少 ＜ 30%; 加重: 临床症状体征均有加重，证候积分增加。 3. 2 研究完成情况 本临床试验过程中，共脱落 1 例，采取电话方 式联系患者，该患者诉在口服中药第 3 天于安贞医 院就诊，建议 PCI 术治疗，患者未出现心绞痛进行 性加重、急性心肌梗死、严重心功能不全、严重 心律失常等危重情况，行 PCI 术住院治疗，停服 汤药。 3. 3 结果 3. 3. 1 2 组患者心绞痛疗效比较: 观察组总有效 率 89. 7%，对照组为 53. 3%，2 组间差异有统计 学意义( P ＜0. 05) 。见表 1。 表 1 2 组患者心绞痛疗效比较 ［ 例( %) ］ 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 观察组 29 8( 27. 6) 18( 62. 1) 3( 10. 3) ( 89. 7) △ 对照组 30 4( 13. 3) 12( 40. 0) 14( 46. 7) ( 53. 3) 与对照组比较，△P ＜0. 05 3. 3. 2 2 组患者心电图疗效比较: 观察组总有效率 17. 2%，对照组为 16. 7%，2 组间差异无统计 学意义( P ＞0. 05) 。见表 2。 3. 3. 3 2 组患者中医证候疗效比较: 观察组总有 效率 86. 2%，对照组为 66. 7% ，2 组间差异有统 计学意义( P ＜0. 05) 。见表 3。 3. 3. 4 2 组患者治疗前后血脂变化比较: 2 组治疗 后 TC、TG、LDL- C、HDL- C 均有改善，差异有统 计学意义( P ＜ 0. 05) ; 观察组较对照组改善明显， 差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 4。 表 2 2 组患者心电图疗效比较 ［ 例( %) ］ 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 观察组 29 1( 3. 4) 4( 13. 8) 24( 82. 8) ( 17. 2) 对照组 30 0( 0) 5( 16. 7) 25( 83. 3) ( 16. 7) 表 3 2 组患者中医证候疗效比较 ［ 例( %) ］ 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 观察组 29 20( 69. 0) 5( 17. 2) 4( 13. 8) ( 86. 2) △ 对照组 30 8( 26. 7) 12( 40. 0) 10( 33. 3) ( 66. 7) 与对照组比较，△P ＜0. 05 表 4 2 组患者治疗前后血脂情况比较 ( mmol/L，珋 x ± s) 组别 例数 时间 TC TG LDL- C HDL- C 观察组 29 治疗前 4. 62 ±0. 79 1. 51 ±0. 58 2. 84 ±0. 63 1. 02 ±0. 80 治疗后 4. 49 ±0. 87 ＊△ 1. 47 ±0. 62 ＊△ 2. 69 ±0. 64 ＊△ 1. 11 ±0. 78 ＊△ 对照组 30 治疗前 4. 80 ±0. 80 1. 55 ±0. 55 2. 90 ±0. 70 0. 98 ±0. 69 治疗后 4. 75 ±0. 72 * 1. 49 ±0. 47 * 2. 81 ±0. 68 * 1. 05 ±0. 81 * 与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05 3. 3. 5 2 组患者治疗前后炎症因子变化比较: 2 组 治疗后 hsCＲP、MMP- 9 水平较治疗前均下降，差 异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 观察组效果优于对照 组，差异有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 5。 表 5 2 组治疗前后炎症因子情况比较( 珋 x ± s) 组别 例数 时间 hsCＲP( mmol/L) MMP- 9( ng/mL) 观察组 29 治疗前 2. 15 ±0. 85 544. 30 ±50. 20 治疗后 2. 08 ±0. 35 ＊△ 445. 20 ±48. 72 ＊△ 对照组 30 治疗前 2. 12 ±0. 73 550. 98 ±70. 80 治疗后 2. 10 ±0. 62 * 490. 03 ±60. 20 * 与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05 3. 4 不良反应发生情况 研究中未发现明显不良反应，治疗前后患者 血、尿、便常规和肝、肾功能未见异常。 4 讨论 中医学认为冠心病心绞痛属本虚标实，不稳 定阶段多发病急，症状较前加重，以标实为主。 六郁学说，源于朱丹溪 《丹溪心法》 。气、血、 痰、湿之郁滞，源于气血津液之运行不畅，并可 郁久化火及影响食物的运化和传导。hs- CＲP 的血 浆水平与疾病的炎症程度反应密切相关，是预测 心血管危险的有力炎症标记物之一 ［4 ］ 。Parks 等 ［5 ］ 证实 MMP- 9 参与动脉粥样硬化斑块局部炎性细胞 的浸润。本研究证实观察组具有显著抑制炎症因 子 hs- CＲP 、MMP- 9 表达的作用，观察组 TC、TG、 LDL- C 水平均降低，HDL- C 水平升高，且观察组 疗效均优于对照组，考虑与治疗周期过短相关。 本研究以中医六郁理论为指导，以瓜蒌薤白 半夏汤合越鞠丸为主方加减治疗。方中香附、薤 白主治气郁; 以瓜蒌、半夏、苍术治痰郁和湿郁; 以川芎、赤芍治血郁; 以栀子、大黄、生地治火 郁; 神曲、山楂治食郁。诸药合用，行气活血、 化痰除湿、清热导滞，使气血调和，津液流行， 而无郁滞之证。 参考文献 ［ 1］ 中华医学会心血管分会． 不稳定型心绞痛的诊断和治 疗［ J］ ． 中华心血管病杂志， 2000， 28( 6) : 409． ［ 2］ 国家中医药管理局． 中医病证诊断疗效标准［M］ ． 北 京: 中国医药科技出版社， 2012: 29- 30． ［ 3］ 郑筱萸． 中药新药临床研究指导原则［ M］ ． 北京: 中国 医药科技出版社， 2002: 68- 73． ［ 4］ 叶忠平， 宗金波， 姜昌浩． 血脂康胶囊对颈动脉粥样硬 化斑块及高敏 C 反应蛋白水平的影响［ J］ ． 医药导报， 2008， 27( 1) : 56- 57． ［ 5］ Parks WC，Wilson CL． Matrix Metalloproteinases as modulators of inflammation and innate immunity ［ J］ ． Nature Ｒeviews Immunology， 2004， 4( 8) : 617- 629． 作者简介: 苏毅馨，女，27 岁，硕士研究生。 研究方向: 中西医结合防治冠心病。 |
