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射血分数正常心力衰竭 ( heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF) 又 称为射血分数保留心力衰竭，是指具有充血性心力 衰竭的症状和 ( 或) 体征，以左室射血分数正常 而舒张功能异常为特征的一组临床综合征 ［1 ］ 。国 外文献报道其发病率约占心力衰竭总数的 40% ～ 71% ［2 ］ ，国内新近研究表明，因心力衰竭而入院 的患者超过一半无收缩功能受损或收缩功能轻微障 碍 ［3 ］ ，而 HFNEF 的病死率与射血分数降低心力衰 竭 ( heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFＲEF) 相当 ［2， 4 ］ 。随着我国逐步进入老 龄化社会，该病发病率呈逐年上升趋势，而文献分 析及临床研究表明，合理的中医药治疗能够进一步 提高 HFNEF 的临床疗效 ［5 －8 ］ 。我们认为，阴虚、 血瘀、痰热是 HFNEF 患者常见的中医证候特征， 应治以养阴活血、化痰清热，现将论治经验总结 如下。 1 辨证求本，标本兼顾 1. 1 病证结合，详审病因 HFNEF 与 HFＲEF 皆可出现呼吸困难、乏力以 及液体潴留，均归属于中医学 “喘证 ”“心悸”等 范畴。相对于 HFＲEF，HFNEF 多发生在老年、女 性、肥胖及有高血压病、糖尿病、冠心病、房颤等 病史的人群 ［9 ］ ，有多种危险因素的存在。因此， HFNEF的中医证候特征、演变规律与 HFＲEF 存在 差异，即使同为 HFNEF，其病因病机也并不完全 相同，在辨治时既要把握共性，又要注重个体差异。 1. 2 虚实有别，明辨阴阳 HFNEF 的基本中医证候特征为本虚标实、虚 实夹杂，临床上常互为因果 。《素问·阴阳应象大 论》云 : “年四十而阴气自半也，起居衰矣。 ”随 着年龄增长，人体阴气逐渐耗乏，而 HFNEF 好发 于老年及女性患者，阴液更易于损伤，阴不制阳， 虚热内生，常表现为心悸、口干咽燥、心烦、乏力 等症。同时，西医治疗 HFNEF 常用利尿剂，利尿 剂亦伤阴液，使阴虚更为明显。此外，从发病过程 来看，阴虚既是始动环节，又贯穿 HFNEF 疾病发 展的全过程，患者早期常仅表现为高血压病、糖尿 病、冠心病、房颤等疾病，这些疾病早期的中医证 候特征均以阴虚最为常见 ［8， 10 －13 ］ ，随着疾病不断 进展，其中医证候日趋复杂，如阴虚日久损及气、 阳，而见气阴两虚、阳气亏虚之证，甚至可有阴竭 阳脱之变。 血瘀、痰浊、热蕴、水饮既是病理产物又是致 病因素，其与气血阴阳虚损互为因果，影响心力衰 竭的形成、演变与预后。HFNEF 患者临床常见胸 闷、气短、舌紫暗、舌下络脉曲张等症，此为血瘀 之象，多由阴津亏耗、阴液耗竭而致脉络不利、血 行瘀滞。咳嗽、咯痰、水肿、苔腻、脉滑等痰浊之 象亦不少见，甚者可见憋喘不能平卧等水饮凌心射肺之证，其发生主要与患者年老体衰，脾失健运、 肾失开阖等致水液代谢失常，聚而成痰为饮有关。 此外，素体阴虚津亏，易于炼液成痰，也是痰浊形 成的重要原因。口干、苔黄等热蕴之症在 HFNEF 患者中也较为多见，其形成既与阴不制阳、阳气相 对偏旺而生内热有关，又与血瘀、痰浊久滞体内郁 而化热有关。临床上血瘀、痰浊、水饮、热蕴等常 常同时存在且互为影响，诸证胶着，使得病情迁延 难愈。 2 补虚泻实，谨守病机 2. 1 重视养阴 对 HFNEF 患者的辨证，以虚实论，正虚为本， 邪实为标; 以气血阴阳论，阴虚为本，气虚、阳虚 为标。因此，治疗时应重视养阴，即使在阴虚不显 而以气虚、阳虚为主要表现时，也应时刻注意阴损 及气、及阳; 而邪实则多是在本虚的基础上发生， 故泻实的同时亦当顾护本来不足之阴。在具体用药 上，主张养阴务须顾护脾胃，HFNEF 患者年老体 衰，常伴脾胃虚弱，故养阴药多用山萸肉、麦冬、 黄精等不致碍胃之品，常加用鳖甲以滋阴潜阳、软 坚散结; 生地黄兼具养阴、清热、除烦之效，临证 亦常用之; 兼气虚者常用黄芪、太子参、刺五加; 兼阳虚者可用淫羊藿、菟丝子，应慎用附子等大辛 大热之品，以防大热伤阴。 2. 2 攻邪有度 HFNEF 患者的标实以血瘀、痰浊、热蕴多见， 或兼水饮，极易互相胶着，在治疗上主张泻实不忘 虚，活血不宜凉，利水不攻逐，苦寒勿过度，以平 为期。活血药常用丹参、红花等，丹参性微寒，还 能清心除烦、养心安神; 红花性辛温，与丹参配伍 协同增效; 血瘀甚者加地龙、全蝎等入络化瘀之 品，地龙尚具平喘、利水、消肿之功。化痰药常选 用半夏、陈皮、瓜蒌皮等，半夏、陈皮可化痰散 结; 瓜蒌皮既能化痰理气，又能清热。清热药常选 用黄连、竹叶等，黄连配伍半夏清化痰热，但须注 意苦寒伤胃，用量不宜过大。兼水饮者常加茯苓、 泽泻、车前草以利水渗湿。久病、血瘀、痰饮必兼 气滞，故常加枳壳以理气行滞，既防滋阴碍脾，又 助行气活血化痰，正如 《严氏济生方》所云 : “人 之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之 患” 。 3 验案举隅 患者，女，81 岁，2015 年 9 月 30 日初诊。主 诉: 间断胸闷、气短两年，加重 1 个月。两年前患 者间断出现胸闷、气短、乏力，每于劳累后加重， 冠状动脉造影示: 冠状动脉三支病变，于右冠状动 脉植入支架 2 枚后出院。规律口服硫酸氢氯吡格雷 每次 75mg，每天 1 次; 华法林钠每次 2. 5mg，每 天 1 次; 阿托伐他汀钙每次 10mg，每天 1 次; 氯 沙坦钾氢氯噻嗪每次 62. 5mg，每天 1 次。初期症 状曾有所改善，近 1 年因体弱易于感邪每致症状反 复，外出活动减少，1 个月前患者无明显诱因上述 症状加重，常感心胸烦闷，曾服用益气温阳、活血 利水类中药，症状未见明显改善，烦闷更甚。刻 诊: 神疲倦怠，步履不稳，间断胸闷、气短、乏 力，伴心悸、汗出，情绪激动及劳累后加重，口干 欲饮，纳少，双下肢沉重，寐差、夜梦多，小便 调，大便干、两日一行。舌紫暗、苔微黄腻，脉结 代、弦滑。查体: 血压 131/69mmHg，体胖，心率 92 次/min，心律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及 明显病理性杂音，双肺底未闻及干湿啰音，双下肢 未见明显水肿。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表 ［14 ］ 评估为 15 分。超声心动图示: 左室射血分数 ( LVEF) 59%，左心房前后径 ( LA) 33mm，左室 舒张末期前后径 ( LVEDD) 49mm，右心房左右径 ( ＲA) 34mm，右心室前后径 ( ＲV) 15mm，肺动 脉收缩压 ( PASP) 24mmHg，室间隔厚度/后壁厚 度 ( IVSD/LVPW) 1. 2，侧 壁 和 间 隔 的 平 均 值 ( E/e') 12. 32，舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚 期二尖瓣血流速度 ( E/A) 0. 57，E 峰减速时间 ( DT) 275ms，等容舒张时间 ( IVＲT) 183ms。西 医诊断: 射血分数正常心力衰竭; 中医诊断: 心 悸，证属阴虚血瘀痰热。维持原西药治疗方案，中 药治以养阴活血、化痰清热，处方: 山萸肉 15g， 麦冬 20g，黄精 15g，丹参 20g，地龙 15g，鳖甲 15g ( 先 煎) ，瓜 蒌 皮 15g，法 半 夏 12g，黄 连 10g，枳壳 12g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。 2015 年 10 月 15 日二诊: 胸闷、气短、心悸 及汗出明显减轻，口干、咽干、睡眠较前改善，仍 有乏力，大便每日一行，便干较前改善，舌暗红、 苔腻略减，脉弦滑。查体: 血压 125/80mmHg，心 率 55 次/min，心律齐，双肺底未闻及干湿性啰音， 双下肢水肿 ( － ) 。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表总分降至 11 分。超声心动图示: LVEF 59%， LA 31mm，LVEDD 47mm，ＲA 35mm，ＲV 16mm， PASP 22mmHg，IVSD/LVPW 1. 18，E/e' 9. 60，E/A 0. 57，DT 232ms，IVＲT 141ms，左室舒张功能较前稍有改善。患者心悸、汗出、口干、咽干、便干 改善表明阴液得复、烦热自减; 胸闷、气短减轻及 舌象由紫暗变为暗红、苔腻略减均提示血瘀、痰浊 渐化之势; 睡眠改善则提示心能藏神、阳得入于 阴，阴阳有调和之象。效不更方，原方继服 14 剂。 2015 年 11 月 1 日三诊: 服药后患者未诉明显 胸闷、气短、心悸、口干、咽干，乏力进一步改 善，纳寐可，二便可。舌暗红、苔薄，脉弦。患者 阴虚明显改善，痰热、血瘀之实证渐消，阴阳渐趋 平衡，故病情明显好转。原方再服药 2 周后患者病 情稳定，因天气转冷，患者未再来院就诊。2016 年 10 月电话随访，患者自行间断服用原方至今已 有 1 年余，病情稳定，未再住院治疗。 按: 本例患者采用西药规范治疗后心力衰竭相 关症状仍明显，活动耐量、生活质量明显下降，以 益气温阳、活血化瘀法治疗效果欠佳。患者为老 年，口干欲饮、咽干实为心阴耗伤、阴津亏耗之 象，胸闷、气短、舌紫暗固有血瘀之象，但亦为阴 虚脉络不利，血行迟滞而致。体形肥胖为素有痰湿 之体，痰湿之邪困脾则脾失健运，而见纳少、下肢 沉重等症。阴虚易生内热，痰郁又易化热，故见舌 苔黄腻。其心悸、不寐既有阴虚水不济火、虚火扰 动心神之因，又有痰火之扰，正如张锡纯所云: “心者火也，痰饮者水也，火畏水刑，故惊悸至于 不寐也” 。辨治时紧紧抓住阴虚、血瘀、痰热这一 核心病机，方中山萸肉、麦冬、黄精以养阴，丹参 活血祛瘀，地龙清热活血、通经活络，鳖甲滋阴潜 阳、软坚散结，瓜蒌皮、半夏、黄连化痰清热，枳 壳理气行滞，全方虚实兼顾，共奏养阴活血、化痰 清热之功。二诊时患者诸症改善，舌苔黄腻逐渐消 退，效不更方，重视养阴以扶正，且扶正不碍邪， 祛邪不伤正，使正气来复，实邪渐祛，则阴平阳秘。 中医杂志 作者：汤岐梅 赵志强 王贤良 毕颖斐 侯雅竹 |
