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心肌致密化不全是胚胎期心肌致密化过程失败 所导致的一种罕见的先天性心肌病，其临床表现缺 乏特异性，以心力衰竭、心律失常及血栓形成为 主，误诊及漏诊率较高。西医以对症处理为主，缺 乏特异性的治疗方法，而中医药在此方面有独特的 优势。本文报告 1 例明确诊断为心肌致密化不全的 患者，经西药治疗效果欠佳，从中医少阴病进行论 治取得了显著疗效。 1 病历资料 患者，男，29 岁，2016 年 9 月 2 日初诊。主 诉: 胸闷、气短 4 年，加重半个月。患者于 2012 年无明显诱因出现活动后胸闷、气短，以上症状逐 渐加重，活动耐量逐渐下降。2015 年 4 月行心脏 MＲI 示: 左心室游离壁普遍变薄，心内膜下肌小梁 明显增多，呈过度小梁化改变，游离壁非致密化心 肌与致密化心肌厚度比约为 2. 5，心尖部轻度受 累。诊断为心肌致密化不全、心力衰竭，给予倍他 乐克、地高辛、缬沙坦、补钾药物等治疗后患者症 状好转，后未规律服药。半个月前静坐时亦感胸 闷、气短，伴双下肢浮肿，夜间阵发性呼吸困难， 不能平卧，当地医院给予强心、利尿、扩血管、抑 制心肌重构等治疗后症状未见明显缓解。既往有肾 功能不全 1 个月余。查体: 血压 100/70mmHg，皮 肤黏膜及巩膜轻度黄染，口唇发绀，双足背浮肿。 专科查体: 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 1cm，心界扩大，心率 78 次/min，律不齐，可闻 及早搏，未闻及额外心音及病理性杂音。辅助检 查: 肌钙蛋白 1. 0ng/ml，B 型脑钠肽 18600pg/ ml。血凝: 活化部分凝血酶原时间 42. 8s，D- 二聚 体 584μg/L，纤维蛋白原降解产物 6. 51mg/L。甲 状腺功能: 总三碘甲状腺原氨酸 0. 57ng/dl，总甲 状腺 素 3. 50μg/dl，游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 0. 42ng/dl，促甲状腺素 67. 93μIU/ml。心电图示: 窦性心律伴频发性室性早搏; 左右心房扩大; 左心 室肥大伴 QＲS 增宽。动态心电图示: 窦性心律; 频 发室上性早搏、成对室上性早搏; Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 V2 － V6 导联出现病理性 Q 波; 室内传导阻滞。心 脏彩超示: 全心大; 左心室壁增厚; 心肌致密化不 全; 左室心尖部血栓形成; 室壁运动普遍减低; 轻 度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全; 轻度肺动 脉高压; 左心室收缩功能明显降低。 刻诊: 胸闷、气短，不能平卧，偶有咳嗽，有 痰、量少、色白呈泡沫状，汗出较多，以头部、前 胸及背部较明显，怕冷，四肢冰凉、上过肘膝，口 干喜饮，咽干，腰困重感，恶心，食欲差，眠差， 大便溏，夜尿 4 ～ 5 次，舌质暗、舌体胖大、苔薄 白，脉沉细弱。中医诊断: 心衰病，证属心肾阳 虚、血瘀水停。治疗: 1) 在强心、利尿、扩血管、 抗凝、补充甲状腺素等对症治疗的同时加用参麦注 射液 100ml/日静脉滴注，参附注射液 100ml/日静脉滴注，参桂胶囊每次 1. 2g，每日 3 次口服。2) 中药: 以益气温阳，活血利水为主，方用四逆加人 参汤合真武汤加减。处方: 红参10g，黄芪60g，炮 附片10g，生姜 10g，桂枝 10g，蜜麻黄 10g，麦冬 10g，五味子 10g，猪苓 30g，茯苓 30g，车前子 30g，白芍 15g，麸炒白术 15g，泽泻 20g，丹参 20g，红花 10g，川芎 10g，益母草 15g，泽 兰 15g，炙甘草 10g。4 剂，每日 1 剂，浓煎 100ml， 分早晚两次口服。 2016 年 9 月 6 日二诊: 患者乏力、气短均较 前好转，无胸闷，可平卧，四肢凉感减轻，仍汗出 较多，无咽痛，无口唇及舌部麻木感，舌淡暗、苔 薄白，脉弱、沉取稍有力。加重补气温阳之力，处 方: 红参 10g，黄芪 80g，炮附片 15g，桂枝 10g， 麦冬 10g，五味子 10g，猪苓 30g，茯苓 30g，白 芍 15g，麸炒白术 15g，泽泻 20g，丹参 20g，红 花 10g，川芎 10g，益母草 15g，泽兰 15g，炙甘 草 10g，干姜 10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g。4 剂，每日 1 剂，浓煎 100ml，分早晚两次口服。 2016 年 9 月 13 日三诊: 患者四肢凉感减轻， 上不过肘膝，但头汗出，双下肢水肿消失，服上方 后无咽痛，无口唇及舌部麻木感，舌淡胖、苔白 腻，脉弱、沉取稍有力。中药在加重益气温阳之力 的同时，加用活血通络之品，减少利水之力。 处 方: 红 参 10g，黄 芪 100g，炮 附 片 20g，桂 枝 10g，麦冬 10g，五味子 10g，茯苓 30g，白 芍 15g，麸炒白术 15g，丹参 20g，红花 10g，川芎 10g，干姜 10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，浮小麦 30g，蜜麻黄10g，细辛3g，当归15g，鸡血藤30g， 水蛭 6g，地龙 10g，炒土鳖虫 10g。4 剂，每日 1 剂，浓煎100ml，分早晚两次口服。 2016 年 9 月 26 日四诊: 患者已无胸闷、气 短，无咳嗽、咯痰，可平卧，但头汗出，汗出量明 显减少，四肢发凉减轻，不过肘膝。游离三碘甲状 腺原氨酸 0. 42ng/dl，促甲状腺素 56. 39μIU/ml。 心肌损伤标志物监测肌钙蛋白曾一度下降至 0. 75ng/ml，B 型脑钠肽 6690pg/ml。心尖部血栓 由入院时的 3. 74cm × 1. 38cm 减少到 1. 38cm × 0. 27cm。请示上级医师后同意患者出院。患者无 咽痛，无口唇及舌部麻木感，舌淡、苔白厚腻，脉 弱、沉取稍有力。继续加大温阳之力。处方: 红参 15g，黄芪 120g，炮附片 30g，桂枝 10g，五味子 10g，茯苓 30g，白芍 15g，麸炒白术 15g，丹参 20g，红花 10g，川芎 10g，干姜 20g，煅 龙 骨 30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，蜜麻黄10g，细辛 3g，当归 15g，鸡血藤 30g，水蛭 6g，地龙 10g， 炒土鳖虫 10g，吴茱萸 10g，荜茇 6g，炙甘草 6g， 车前子 30g，泽泻 30g，藿香 10g，砂仁 10g。14 剂，每日 1 剂，浓煎 100ml，分早晚两次口服。 患者共住院 24 天，期间在益气温阳、活血利 水治疗原则的指导下中药处方共调整 4 次。出院后 坚持门诊随访，症状及各项指标均平稳。 2 讨论 心肌致密化不全是一种独特的心肌病变，是胚 胎时期心肌在发育时出现障碍使心肌致密化过程中 止，导致肌小梁间隙内隐窝不能压缩形成毛细血管 而组成冠状动脉微循环系统，并且在出生后肌小梁 间隙内隐窝仍然持续存在，以肌小梁肥大为特征的 病理改变 ［1 －2 ］ 。本病病程迁延，临床表现不一，可 从无症状到危及生命，而发病时则主要表现为心力 衰竭、心律失常及系统性血栓栓塞 ［3 ］ ，主要与非 致密化心肌范围及慢性缺血程度有关。 心脏彩超是本病的主要诊断手段，目前最常用 的是国外学者 Jenni 等 ［4 ］ 提出的诊断标准。而 MＲI 对本病的诊断有较好的灵敏度 ( 86%) 和特异度 ( 99%) ，可用于超声诊断不明确的病例 ［5 ］ ，其诊 断依据为左心室舒张末期非致密层心肌厚度/致密 层心肌厚度≥2. 3 ［6 ］ 。目前西医对于该病尚无特异 性治疗方法，主要是针对心力衰竭、心律失常、栓 塞进行对症治疗。对伴有左束支传导阻滞和严重左 心室功能障碍者，应考虑心脏同步化治疗，在伴有 预激综合征或其他室上性心动过速患者应首选射频 消融，对于持续性室性心动过速或心跳骤停的幸存 者应当植入心脏复律除颤器。 《伤寒论》曰 : “少阴之为病，脉微细，但欲 寐也 ” ; “少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者， 不治” 。少阴病是伤寒六经病变发展过程中的后期 阶段，主要表现为精神不振、怕冷、四肢凉、倦怠 乏力、脉微细等，与本例患者怕冷、四肢凉、喜 卧、脉沉细弱之临床表现相同，故将其从少阴病论 治 。 《伤寒论》云 : “恶寒、脉微而复利，利止， 亡血也，四逆加人参汤主之 。 ” 《伤寒论》又言: “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不 利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人 或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主 之” ，此即对少阴阳虚，水液运化失常，水湿内 停，凌心射肺之表现与治法的具体描述。本患者除 少阴阳虚见症外，尚有胸闷、气短、不能平卧、痰 液稀薄、水肿、恶心、大便质稀、小便不利，当属在心肾阳虚基础上出现水湿内停、上凌心肺之证， 故取四逆加人参汤合真武汤之意论治。方中附子入 肾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效， 上能助心阳而通脉，下可补肾阳而益火，且现代药 理研究证明，附子能够强心、抗心律失常、扩张心 脑血管、增强肾上腺皮质系统的作用，对心功能不 全者尤宜 ［ 7 ］ 。用生姜易干姜以取其温中散寒而兼利 水止呕、解毒之功; 炙甘草具有中焦引经药的作用， 与附子相配以聚附子之辛热于中焦，在补肾助阳之 余兼温补脾阳。此外，有药理研究证实，炙甘草与 附子相配，可使附子中的有毒成分乌头碱类生物碱 的含量减少 28. 68%，大大降低附子之毒性 ［ 8 ］ 。人 参性甘温，擅大补元气、生津固脱，附子与人参相 配，既能加强附子的回阳救逆之功，又有助于人参 生津固脱，二者同用，在温补肾阳的同时固摄津液 而敛汗，防止津液外泄。黄芪益气固表、利水消肿， 一药而兼两用，附子与黄芪配伍能使附子所含双酯 型生物碱的含量下降 ［ 9 ］ ，且黄芪能强心，扩张血管， 调节血压，改善心脏功能 ［ 10 ］ 。茯苓、猪苓、泽泻、 车前子利水通淋，利小便而实大便，消水肿。 治疗后患者症状虽好转，但仍有四肢凉、怕冷、 大便溏，故以干姜易生姜，走而不守，增强附子回 阳救逆之功 ［ 11 ］ 。加用麻黄、细辛，取麻黄附子细辛 汤通经散寒之意，吴茱萸、荜茇温中散寒，降逆止 呕。患者有心尖部血栓，西医的常规治法强调长期 抗凝，而中医辨证亦属于瘀血内阻之证，故加红花、 川芎行气活血，泽兰、益母草活血利水，水蛭、地 龙、土鳖虫活血化瘀通络。水蛭的主要成分水蛭素 具有强烈的抗凝血作用，对各种血栓性疾病及弥散 性血管内凝血均有很好的预防及治疗效果 ［ 12 ］ 。 患者入院时四肢凉较甚、冷汗自出、脉微细， 属少阴病重症，恐小量附子、黄芪之力不足以制其 寒，故起始时即用炮附片 10g、黄芪 60g，并逐渐 增加其剂量，最多至炮附片 30g、黄芪 120g，患 者肘膝以上转热，汗出减，而未出现上火及中毒症 状。附子是温补肾阳、回阳救逆的第一要药，是少 阴寒化证的常用之品，但大剂量应用时易产生毒 性。此使医者望而生畏，或用量不足，或弃而不 用，使其不能发挥治疗作用。实际上，在辨证准确 的前提下，附子并非 “禁用品” 。正如恽铁樵所 云 : “附子为最有用亦最难用的药物，要能洞彻病 理，辨证真确，才能取其疗效而祛其弊害” ［13 ］ 。附 子有毒成分极其不稳定，经加热或久煎均能分解， 且经过相应配伍其毒性作用亦可大大减低，因此， 临床应用时应在具备适应症的前提下，严格控制炮 制方法，适当延长煎煮时间，从小剂量开始，逐渐 增加，并与甘草、干姜等配伍应用，少量、冷服以 减低其毒，时刻关注其毒性反应，做到 “去毒取 用” ，提高临床疗效 ［14 ］ 。 心肌致密化不全发病机制尚不清楚，临床症状 无特异性，目前西医尚无有效的治疗方法，以对症 治疗为主，预后较差。中医药在此方面可发挥独到 的优势。本患者从少阴病入手，应用大量附子、黄 芪等益气温阳及化瘀利水通络之品，使阳气升、水 肿消、血栓化，效果显著。 来源：中医杂志 作者：闫璞 孟伟 王显 郭文鼐 马聪燕 |
