急性睾丸扭转中医辨治经验 内辨脏腑外辨经络分期论治

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-09
江苏省名中医龙家俊临证五十余载,善治疑难病,对跌仆损伤性疾病的辨治见解独到。笔者从师学习十余载,兹将其治疗急性睾丸扭转经验整理如下。
 
辨治经验
 
内辨脏腑,外辨经络
 
龙家俊认为,跌仆损伤性疾病的病变基础为脏腑经络气血失和、损伤与不通,其善证、顺证、恶证等病变过程涵盖内部脏腑证与外部经络证。脏腑辨证重在气血之虚实,经络辨证须辨经络之瘀滞。
 
跌仆损伤性疾病,病位多在经筋、骨骼、肌肉、皮部,尤以经筋损伤最为常见,可累及气血津液。肝主筋、肾主骨,筋附于骨,筋骨相连,伤筋能损骨,损骨亦伤筋,经筋束骨合脉系于分肉,内结肝肾。经筋与所属之脏腑同气相成,气血相通,辨之无分内外,经筋久病必内传脏腑,脏腑之疾也可导致经筋之荣枯挛弛。临床需内证外证互参,观病势,查病位,审病性,查正气与损伤之主次先后与标本缓急,灵活施治。
 
通达气血,分期论治
 
跌仆损伤治疗当分急性期、恢复期,以内和气血、外通经络为根本治法。
 
急性期多实证,急则治其标,临证先辨病位,若经筋皮肉损伤者,以辨经络为主,慎查所犯何经,随经论治,根据跌仆部位喜用引经达气之品,“药气至则有效”,例如:桔梗、桂枝、桑枝、川牛膝,速通其气,速达其血;若直伤脏腑者,当先审慎脏腑损伤之轻重与虚实,治以攻下逐瘀、行气活血、清热凉血之法,以直达病所,通和血络。
 
恢复期多虚多瘀。顺证者,脏腑之气不虚、经络通者,当预防陈伤痼疾,治以益气养血、舒筋活络为法。逆证者,多虚实夹杂,素体不健,筋骨柔弱,久病瘀血传经,留瘀阻经伤形损络,入虫介血肉有情之品攻逐瘀血,搜剔经脉,中病即止。脾主四肢分肉,有脾胃证者需减少伤胃之品,以健脾护胃;无脾胃证者,也须加入轻灵柔养脾胃之品,以制活血中药之辛燥。
 
典型医案
 
患者,男,12岁,2019年8月21日骑车不慎摔倒,致左侧睾丸肿胀疼痛,受伤后又游泳,致睾丸肿胀加剧,疼痛难忍,次日因“左侧睾丸肿胀1天”就诊。彩超示:左侧阴囊内结构紊乱、回声异常,考虑左侧睾丸、附睾扭转。外科建议行左侧睾丸、附睾切除术,但其父母担心术后影响发育、生育,遂求治于中医。刻下见左侧睾丸肿胀,伴有红肿热痛,脉弦细,舌尖边红,苔白腻微黄。
 
辨证治疗:子痈(痰瘀互结、湿热下注)。治以清热利湿、化瘀通络、行气散结。处方为生黄芪40g、熟附片15g(先煎1小时)、川桂枝30g、净桃仁12g、生大黄10g、穿山甲10g、大血藤30g、败酱草20g、川黄柏10、炒苍术30g、土茯苓20g、生薏苡仁60g、炒枳壳15g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、川牛膝15g、炙甘草6g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服;药渣再煎,留待坐浴,每晚1次,每次30分钟。
 
8月28日二诊:睾丸肿胀范围较前缩小,红肿热痛减轻,舌边红,苔白腻,舌下静脉根部充盈,脉弦小。上方生黄芪改为80g,以补气升阳、托毒生肌;生大黄改为15g,增强泻下热毒之力;生薏苡仁改为120g,以增清利湿热之功。14剂,煎服法同上,坐浴。
 
9月11日三诊:睾丸肿胀进一步缩小,红肿热痛消失,脉弦涩,舌质红,苔白微腻。上方加玄参20g、浙贝母30g、生牡蛎60g(碎、先煎),取“消瘰丸”之意,以化痰软坚散结。21剂,煎服法同上,坐浴。
 
10月1日四诊:患者诉左侧睾丸仍稍肿胀,然较前缩小,舌边红,苔白腻,脉弦细。病情进入恢复期,故去清热解毒、通腑泻浊之药,加温肾通络之品。处方为生黄芪60g、熟附片15g(先煎1小时)、川桂枝30g、巴戟天15g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、生薏仁120g、白芥子15g(炒研)、王不留行15g、路路通30g、抚川芎15g、紫丹参30g、全当归15g、川牛膝15g、盐橘核30g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、炙甘草6g。14剂,煎服法同上,坐浴。
 
10月15日五诊:左侧睾丸肿胀范围较前缩小,舌质淡红,苔薄白,脉细。上方加制天南星10g、姜半夏10g、炒枳实8g、蒸陈皮12g,此乃“导痰汤”,以燥湿豁痰,行气散结。21剂,煎服法同上,坐浴。
 
药后基本痊愈。每3~6个月随访一次,随访至今,患者生长发育正常。
 
按患者因“急性睾丸扭转”就诊,虑其为跌仆致宗筋受损,其病在肝肾之经,遵“急则治其标,缓则治其本”的原则。标急之证,以通络止痛为法,通法不唯活血,祛邪通气等法皆可选用,但求络通气达,故急性期治以清热利湿、通阳逐瘀、行气散结,待标证大减,恢复期则以温肾疏肝为主,治以益气养血、温补肾阳、舒筋活络。
 
急性期方中用生大黄、穿山甲二药合用共入肝经,于行气补气药中尤具深意:一则速祛瘀血,大黄去菀陈莝,攻逐瘀血,穿山甲入络搜瘀,其力峻猛;二则攻补兼施,补气以生新血,防久病陈瘀不化,伤正损形;三则推陈致新,与益气通经之黄芪、附片、桂枝相伍,达“攻瘀不伤脉,化瘀不留邪”之效。桂枝与附子合用,内通血脉,外达经络,佐入血分之桃仁,活血化瘀。川牛膝活血通经,祛瘀止痛,引血下行;桔梗载药上行,兼有使药之用,乃“提壶揭盖”之法。二药一升一降,上通下达,通利肝经筋脉之瘀积。佐枳壳、乌药、小茴香入气分,气行则血行,气畅则血络通也。阳气不行可致气聚成毒,临床见舌苔黄腻,入红藤、败酱草、黄柏,以清热败毒;会阴部多夹湿热之候,入苍术、土茯苓、生薏仁,以健脾渗湿消肿;炙甘草固护脾胃,调和诸药。全方用药量大力专,于少年阳刚之体,扶正祛瘀散结而无伤正之弊。
 
恢复期方中去清热解毒、通腑泻浊之品,加巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉,温肾壮阳,以固其本;橘核、白芥子、王不留行、路路通利气散结、通络止痛;川芎、丹参、当归活血散结,兼顾其标。
 
本案清、利、温、通四法合用,共奏清利湿热、温通化瘀之功。中药坐浴为局部用药,使药气透达病所,与内服药相伍,增强疏通局部经络气血之功效。(蒋文波 江苏省宿迁市中医院  徐俊伟 南通大学附属医院)
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