癃闭“精癃”良性前列腺增生症 中药治疗法

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-10-08
李海松治疗良性前列腺增生症八法
 
良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH),又称前列腺肥大、前列腺瘤样增生,是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种慢性进展性疾病,其发病率随着年龄的增长而逐渐升高[1]。本病属于中医“癃闭”“精癃”的范畴,其病位在膀胱与精室。一般根据临床表现可分为癃与闭,排尿困难为癃,其特点是小便不利,点滴而出,病势较缓;急性尿潴留为闭,其特点是小便闭塞,点滴不通,病势较急。现代中医结合有关前列腺的解剖知识,依照前列腺分泌前列腺液的生理功能,将前列腺与精囊同归属于精室,因精室病变导致的癃闭,故称之为“精癃”[2]。
 
病因病机
李海松教授认为,前列腺所处之精室应归属中医“奇恒之府”,乃气血交会之所,其生理特点是“亦藏亦泄”,以气血、津液疏通为本,由于其自身盲端结构不利于疏泄,位处下焦又常受到“压迫”,加之患者年事较高,肝肾渐亏,气血推动无力,精室中易聚集败精瘀血,日久形成癥积,阻塞溺道通畅,故而BPH的病理变化“多虚多瘀”[3]。在此基础上还可杂湿热、痰浊、气滞等多种病理变化,形成虚实错杂的复合证型。针对BPH以虚、瘀为主,多夹兼证,虚实错杂,病情缠绵的病理特点,李海松教授在临床上以“温阳化气、活血消癥”的基本思路治疗BPH,并细化为“温、活、宣、通、利、敛、补、和”八法来灵活处方,以供临床医师借鉴。
 
BPH中药治疗八法
1. 温阳化气把关门
从整体辨证的角度出发,“男子至五八、六八之年”肾中阴阳渐亏以致气化不利,膀胱开阖失司是本病发生的重要因素。《素问·宣明五气篇》有云:“膀胱不利为癃”。巢元方在《诸病源候论》中言及“肾气虚弱,不能藏水,胞内虚冷,故小便后水液不止,而有余沥。尺脉微细者,小便余沥也”,说明肾之阳气在水液代谢中起重要作用,肾气亏虚,不能蒸化水液与小便滴沥、短少不通密切相关。故李教授认为温阳化气之品辛温而热,气味均厚,能散、能行,善走脏腑而补肾益气,可直补元阳而温煦他脏,从而使膀胱得以气化,小便自通。临证时常以熟地黄20g、山茱萸15g、菟丝子20g合用,阴阳并补,调补肾气,从阴中求阳,达少火生气之目的;同时配以乌药30g、制附子10g、桂枝10g,温肾化气,通利小便,若遇短时急性尿潴留,可重用乌药至50g,并配合自制“丁桂散”脐敷,加强通散之力,其效可彰。
 
2. 理气活血消癥积
而从局部辨证角度出发,BPH患者具有局部腺体增生、肛门指检可扪及肿块并梗阻尿道这一临床特点,当属中医之“癥积”范畴。《圣济总录·积聚统论》指出:“癥者,隐见于腹内,按之有形证可验也”。BPH患者经肛门指检可扪及增大的前列腺,超声检查可见前列腺腺体增生,故可验证为癥块内结。《医林改错》曰:“结块者必有形之血也”。张景岳、唐容川皆有“血瘀致水道不利”之说。现代医家亦多以祛瘀软坚、通瘀消积等法治疗本病之标症[4,5,6]。因此,相较于气滞、痰浊、湿困等病理因素而言,瘀血阻络更为关键,临床上以莪术10g、川牛膝15g合用,活血行气、补益肝肾、引药下行,配以王不留行20~30g、水蛭6~10g、丹参20g活血通络,缓消癥块,通利小便,将“活血化瘀、通络消癥”的治疗思路应贯穿始终,做到“局部辨证与整体辨证相结合”,对疾病的远期疗效十分明显。
 
3. 通后窍以利前窍
便秘是BPH患者最常见的伴随症状,因本病常在40岁以上的中老年人群发生,处于机体由盛转衰的阶段。《黄帝内经》云:“年四十,而阴气自半,起居衰也”。故年老气虚则无以推动肠腑传导糟粕,大便留滞于直肠,对已经增大突入直肠的前列腺造成压迫,阻塞溺道,小便自然不畅。李教授在治疗时常以肉苁蓉15~20g、火麻仁30g、生白术60g、生黄芪20~60g联合使用,以达补肾益气、润肠通便之效,使后窍通而前窍自利。临证时还需辨证施用,对于燥屎内结、湿热瘀阻所致急性尿潴留,可用生大黄6~10g通腑泄热、兼化瘀阻,疗效可观,但须中病即止,以免伤及正气。
 
4. 宣上窍以利下窍
小便虽出于膀胱,为肾之所主,但肺为水之上源,主宣发肃降、通调水道,若上源清,则下源自清;反之肺热气壅,失其宣降,玄府闭塞,则水液亦不得趋下,膀胱开阖失度,故见小便频急,点滴难出。唐容川在《血证论》中说:“肺主治节,下调水道,肺病则津液不流,气不得下而制节不达于州都,是以小便不利”。因此,金元时期就在“七窍相通”的理论基础上提出了用“提壶揭盖法”治疗癃闭的思路,取其欲降先升之意[7]。李教授在临床上常用桔梗6~10g、杏仁10g、紫菀15g,引药上行,开宣肺气,使上窍宣下窍自利;若气郁日久,兼生肺热,可加黄芩、枇杷叶、麦冬,清肺中郁火,防气燥伤阴。
 
5. 利小便直开溺窍
BPH的直接病因在于增大的前列腺压迫尿道,使排尿受阻,故增加尿动力,缓解尿道压力十分重要。李海松教授认为BPH的病性属本虚标实,虽以虚、瘀立论[8],但补虚、化瘀都是长期用药方可建功,故临证时当不忘急则治其标的原则,在补肾活血的基础上,酌加通利下焦之品直开溺窍,往往能取得斩关夺门之力。如湿热下注,壅阻溺道,出现便黄溲赤,可选金钱草60g、瞿麦15g、黄柏10g、琥珀(冲)6g,清热利湿,活血化瘀,通利小便;若湿热已减,可选薏苡仁茯苓、泽泻等品,健脾利水。
 
6. 补敛结合治尿频
尿频也是BPH患者难以接受的症状,主要因为频繁起夜而影响睡眠质量。一般而言,疾病早期的尿频是由于后尿道高压,排尿障碍,膀胱残尿增多所致;而后期膀胱顺应性降低,过度活动更加重了尿频的症状。中医认为,肾气的固摄作用是维护正常的水液代谢,防止其非时而出的关键,若肾阳衰微“固摄失职”引起水液调节障碍,以致气不摄水,可见尿频、尿急等膀胱刺激征表现,日久则水液排泄无度而出现遗尿、多尿、尿失禁[9]。李教授在治疗时注重固肾缩尿,常选白果12g、五味子12g、山茱萸15g、桑螵蛸10g,益肾填精,补敛并具,若脾肾两亏,可加用益智仁、山药之品,补肾健脾
 
7. 扶正补虚求根本
BPH的病理因素归结起来不外气、血、痰、湿、瘀几类,临床表现多以实证凸显,但其始动因素乃“丈夫及至七八、八八之年”,肾气亏虚,失其推动、气化之功,终致瘀血阻络、痰湿胶结局部,形成癥积阻塞水道。故治疗时“泻实不忘补虚”,力求标本同治,才能抓住根本,以防通利辛散太过而重伤正气。李教授常用黄芪30g、党参20g、柴胡10g、升麻6g,补益中气,行气活血,使气血调和,药力渐增。
 
8. 长期用药性平和
BPH病程相对较长,具有长期用药的特点。因此,在立法处方时应注意多选药性平和之品,有毒药物需逐渐减量或少用,并密切观察身体变化。同时应注意所用药物对其他疾病的治疗是否有影响,如合并他病应嘱患者积极前往相关专科治疗。如服药期间发生急性尿潴留应及时来医院就诊,必要时可暂行导尿术。
 
治验举隅
患者某,男,65岁,2018年1月11日初诊。患诉夜尿频多、排尿困难6年余,加重3个月。病史:6年前开始出现排尿等待,尿线变细,时常点滴而出,夜尿3次左右,未予治疗;近3个月因气温较低,症状明显加重,夜尿6~7次,尿等待时间约1min,外院查泌尿系B超提示:前列腺体积(3.9cm×5.0cm×3.8cm),前列腺特异性抗原(T-PSA:1.39μg/L, F-PSA:0.48μg/L),伴头晕耳鸣,腰酸膝痛,大便秘结,2~3日1行,舌暗红苔薄黄,脉弦。慢性支气管炎病史。诊断:良性前列腺增生症;中医诊断:精癃(肾虚血瘀,湿热下注)。李海松教授以补肾活血,清热利湿为法,予自拟“益肾消癃汤”加减:熟地黄20g,肉苁蓉20g,菟丝子15g,王不留行20g,莪术12g,川牛膝15g,水蛭6g,黄柏12g,生黄芪30g,山药15g,薏苡仁30g,黄芩12g,桔梗10g,浙贝母10g,杏仁10g,白果12g,五味子10g,桑螵蛸10g,生白术50g,火麻仁30g。14剂,水煎,早晚分服,忌烟酒、避风寒、少久坐。
 
二诊(2018年1月25日):患者诉夜尿已减至4次左右,尿等待时间缩短,排尿仍较费力,大便较前通畅,1~2日1行,咳嗽、咯痰减少,睡眠改善,仍觉乏力、耳鸣,舌暗红苔白,脉弦。前方加乌药30g、桂枝10g,加强益气温通之力,继服14剂,用法、调护同前。
 
三诊(2018年2月9日):患者诉已觉排尿较前明显顺畅有力,尿线增粗,夜尿2~3次,尿等待时间平均小于半分钟,乏力感已减轻,仍有耳鸣声细。前方加灵磁石30g、石菖蒲15 g、石斛15g,益肾聪耳、滋养胃阴,继服30剂,巩固疗效,用法、调护同前。后复诊诉夜尿基本2次左右,余症状较为稳定,嘱中药继服1个月,巩固疗效,定期复诊。
 
按:李海松教授治疗本例患者时,抓住患者年过六旬,肾气虚亏,膀胱气化不利,局部瘀血阻络,发为癥积,闭阻溺窍,故见小便频多,排尿困难,腰膝酸痛,耳鸣乏力等症;加之年老体虚,肠腑无力推动糟粕,肺气郁闭,上焦痰热壅滞,故见大便秘结,咳嗽痰多,亦影响溺道通畅。故方以熟地黄、菟丝子、山药益肾填精,平补阴阳;乌药、桂枝黄芪温肾化气,司膀胱开阖;川牛膝莪术王不留行、水蛭活血消癥,除溺窍瘀阻;配以五味子白果桑螵蛸固肾缩尿;肉苁蓉、生白术、火麻仁益气润肠,推动肠腑糟粕;黄芩浙贝母桔梗杏仁清肺开壅,提壶揭盖;黄柏薏苡仁清利下焦湿热。诸药合用,共凑温肾益气,活血消癥之功,使膀胱开合有度,溺窍得通,故病症得以向愈。
 
小结
李海松教授认为:肾气亏虚、瘀血阻络是BPH发病的根本病机,而本虚标实是疾病的重要特点,治疗BPH应谨记“急则治其标,缓则图其本”的原则。以“补肾益气,活血消癥”为基本治法,结合“温、活、宣、通、利、敛、补、和”八法灵活处方,以达标本兼治,攻补兼施之目的,其效颇佳。
 
参考文献
[1]Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, et al.The development of human benign prostatic hyperplasia with age.Journal of Urology, 1984, 132 (3) :474-479
[2]张春和, 李曰庆, 裴晓华, 等.良性前列腺增生症中医诊治专家共识.北京中医药, 2016 (11) :1076-1080
[3]王骥生, 赵冰, 李海松, 等.李海松教授运用“温、疏、活”三法治疗常见男科疾病经验探析.中国性科学, 2015, 24 (2) :59-61
[4]张春和, 李海松.李曰庆教授治疗前列腺增生症经验.中国临床医生, 2003, 31 (10) :56-57
[5]张春和, 李焱风, 秦国政, 等.前列通窍胶囊治疗肾虚瘀阻型前列腺增生症87例临床研究.中华中医药杂志, 2016, 31 (10) :4299-4302
[6]孙自学, 李鹏超.中医药治疗良性前列腺增生症研究进展.中华中医药杂志, 2018, 33 (6) :2482-2484
[7]谭宏祜, 赵晓珍.提壶揭盖法在癃闭中的具体运用.山东中医杂志, 2001, 20 (3) :131-132
[8]李海松.中医男科疾病研究述评.中医杂志, 2005, 46 (11) :809-811
[9]赵冰, 李海松, 王彬, 等.温阳化气法治疗前列腺增生症浅探.中医杂志, 2013, 54 (21) :1885-1886
 
来源:中华中医药杂志  作者:马健雄 陈望强 丁劲 王晨晔 李海松
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