肝硬化的医治 从虚毒瘀下手 从气血水辨证

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-09-10
肝硬化是一种由多种病因引起的缓慢进行性和弥漫性肝病。西医以为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节构成导致肝小叶结构损坏和假小叶构成,使肝脏逐步变形、变硬为特征的疾病。
 
临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的拖延失治演变开展成肝硬化;其次是酒精性肝炎开展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损害、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化归于中医积累、鼓胀领域,代偿期归于积累,失代偿期归于鼓胀。笔者依据多年临床经验,以为本病病机应归纳为虚(正气缺乏)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功用失调发生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。
 
从虚、毒、瘀下手
 
肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功用异常的疾患。此病前期应按中医积累辨治,积累以腹内结块或胀或痛为首要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所造成的。
 
情志抑郁、饮食损害、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积累(前期肝硬化)的首要原因,而正气亏虚则是积累发病的内涵要素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不行干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积累》亦谓:“凡脾肾缺乏衰弱失调之人,多有积累之病。”
 
无论是病毒感染或其他要素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病要害。正气缺乏,邪毒藏着,肝气郁滞,头绪瘀阻,故见胁肋痛苦,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化异常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,患者逐步消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄晦气,则胆汁不循常道,外溢肌肤构成黄疸。
 
顾及标本,辨清真假
 
肝硬化前期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄晦气,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术郁金、土茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,一起也应尽早参加莪术丹参、鳖甲等活血化瘀之品。
 
肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下肿痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。
 
肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰落日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术弥补血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病况。到了晚期能够进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早确诊,早医治,活跃阻断和推迟肝纤维化是医治肝硬化的要害。
 
从气、血、水辨证
 
现代药物如干扰素及拉米夫定等药的面世,给乙肝患者抗病毒医治带来期望,但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者经过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料,发现有活血化瘀、软坚消癥成效的中药有较好防备、推迟肝纤维化的效果。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参三七当归等均可促进毛细血管扩张,抑制肝纤维组织增生,活化肝细胞,加快病变的修正,使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪党参白术、灵芝等健脾益气药进步血浆蛋白,添加补体生成,调整机体生机。这是中药益气健脾,培元扶正的独特优势,一起再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药,能够行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的效果,如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可下降由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上有必要认真运用中医的理、法、方、药进行辨证,运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥,不中不西,依照西医理念、西医药理去堆砌用药。
 
笔者依据此病本虚标实,毒邪久羁,肝郁血瘀,脾虚湿滞的特色,扶正健脾,疏肝活络,化瘀消癥为主,佐以解毒利湿。自拟一方,名曰软肝煎,临床上运用数十年,效果切当。
 
根底方:生黄芪30克,焦白术15克,茯苓20克,炙鳖甲20克,土鳖虫15克,莪术10克,党参20克,丹参30克,三七参10克,当归15克,生地15克,枸杞子30克,茵陈20克,炒栀子15克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克。每日1剂,水煎服,早晚各服1次。
 
方解:本方以黄芪党参白术茯苓培补元气,健脾化湿;当归生地枸杞子养血柔肝,滋补肝肾,使肝脾肾三脏同调,以处理虚的问题;以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆,清热利湿,解毒保肝以处理毒的问题;并集中优势军力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药,针对肝硬化的首要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正,健脾滋肾以固本,清热利湿以解毒活血祛瘀以软坚。临床随症加减,对医治肝纤维化、肝硬化常获满足效果。
 
随证加减,灵敏变通
 
脾虚气滞
 
肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、厌倦乏力等皆为木郁土壅,气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气,宽中导滞。
 
水湿内阻
 
肝硬化中期腹水显着,腹胀如鼓,按如气囊,胸闷纳呆,小便缺少。此肝郁脾虚,土不制水,气化晦气。此水为阴邪,宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术桂枝干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿,行气利水之药。
 
肝络瘀阻
 
肝硬化中期腹水显着,兼见右胁痞硬,腹壁静脉曲张,舌质紫黯或有瘀斑。此血晦气则为水,血瘀水阻,瘀血凝滞肝络。宜根本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝活血利水之药。
 
脾肾阳虚
 
肝硬化拖延日久,症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黝黑、尿少纳呆、苔白舌黯等,病机为脾肾阳虚、气化晦气。宜用本方去生地、炒栀子,加桂枝干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等。
 
肝肾阴虚
 
肝硬化后期肝伤络阻,脾胃衰落,重复行气利水药物伤及真阴,肝肾阴虚与水瘀互结并存,症见腹水的一起又见皮肤枯燥,口干思饮,厌食呕恶,舌红少苔等,宜用育阴利水法,选用本方加北沙参西洋参、泽兰、益母草车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。
 
医治心得
 
肝硬化需健脾
 
肝硬化气血阴精皆亏本,以脾气亏虚为主。在肝失疏泄,本脏受损的一起肝失条达,脾失健运,木郁土壅。由所以脾气先亏,故为木克土。张仲景提出“见肝之病,领先实脾”便是此意。脾虚则湿滞,化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫,应以补气健脾为主。气为血之帅,气旺则血生,湿为滞脾之邪,湿赖气以化,故气旺则中州运。脾气健运,水湿得以气化,无形胜有形。即便活血利水,领先补正气。这叫作见水不治水,见血不治血,治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾,谐和气血,树立中气的思维,“中心健,四旁如”。
 
肝硬化要养肝阴
 
肝体阴而用阳,肝藏血,主疏泄。肝硬化之肝损害要点是以肝阴损害,络脉瘀阻为主。毒邪戕害,湿热久羁以及利水药物等皆损害肝阴。故在肝硬化中晚期,临床上常见阴精大亏,肝血缺乏,肝肾衰落之象。肝肾同源,所以医治时应在本方根底上参加西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。
 
肝硬化易与湿热合
 
无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热,脾胃湿热,阻止中焦的运化功用。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓;中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。
 
重型肝炎的医治
 
重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死,高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现,除选用现代医学的各种抢救办法外,中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。
 
医案
 
张某,男,63岁。
 
初诊(2016年2月19日):四肢消瘦,肚腹胀大,青筋露出。此为单腹胀(鼓胀)。肝功用根本正常,B超:1.肝占位性病变2.很多腹水。胃镜显现:十二指肠球部炎,缓慢浅表性胃炎。已化疗九次,刻下症见:畏寒肢冷,腹胀,纳可。苔白厚腻,色黯紫,脉弦滑。此肝郁脾虚,寒湿积累,气血瘀滞。宜用柔肝健脾,温阳化气,行水渗湿,软坚散结法医治。
 
处方:党参20克,炒苍术15克,白术15克,茯苓30克,炙甘草10克,广木香10克,干姜20克,猪苓30克,桂枝30克,泽泻30克,当归15克,赤白芍各15克,莪术15克,石见穿20克,腹毛30克,山药30克,焦三仙各30克,土鳖虫10克,桃仁10克,焦大黄6克,川芎10g 虫草菌丝10克,车前子30克,仙鹤草30克,蛇舌草30克。14剂。水煎服,日服三次。
 
二诊(2016年3月20日):药中病机,腹胀、腹水渐消。嘱患者持续服用原方20剂。
 
三诊(2016年6月1日): 刻下腹水渐消,饮食添加,膂力转佳。嘱患者持续服用原方20剂。
 
四诊(2016年7月6日):前方效著,腹水已消多半。B超显现:1.肝脏占位性病变;2.腹水少数。嘱患者持续服用原方20剂。
 
按:此案患者为肝硬化兼并肝癌晚期,已化疗九次,西医没有其他方法,转找中医医治。这种单腹胀乃为癥瘕痞块铢积寸累耗损正气构成,病机为肝失疏泄,脾失运化,肾失开阖,脏气衰竭,气血逆乱,在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦,大肉已脱,为脾败之象;肚腹胀大是脾肾衰落之像;水湿内停,青筋露出(腹型静脉曲张)是肝血瘀滞;伴畏寒肢冷,苔白厚腻可见脾阳已绝,阴寒水湿积累日久。此刻只能培补脾元,鼓荡阳气以促气化,佐以柔肝养血,活血消癥之药,断不行用峻药猛攻,促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者,且踌躇,细心诊视,勿轻下药”“中心健,四旁如”。喻嘉言云:“执中心以运四旁,千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散,健脾温阳化气行水;当归、赤白芍川芎柔肝养血;小剂量下瘀血汤中䗪虫、桃仁大黄莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕,解其瘀毒;虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主,佐以软肝散结,化瘀解毒。此在健运中焦思维的指导下,以“脾阳为本、肾阳为根”“中心建,四旁如”的理念,从“虚”“毒”“瘀”下手,谨守病机,随证施治,以进步其生活质量。(张杰)

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