骨质疏松症辨证要点 补肾活血蠲痹汤

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-29
骨质疏松症是老年人的常见病,起病隐匿,早期可无症状,继则出现周身疼痛,以腰背部及四肢为甚,弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重,伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等,病情重者常有脊柱压缩性骨折,多发生在胸椎或腰椎,造成驼背、身长缩短,其次为髋部或腕部骨折,严重影响患者的生活质量。本病分为原发性和继发性,原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致,继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。中医药治疗该病有利于骨功能的恢复和维持,是中医学优势所在。全国名中医孙同郊是西南医科大学附属中医医院教授,从事中医、中西医结合教学、临床、科研工作50余年,在学术上主张博采众长,择益而从,西为中用。临床用辨证寓于辨病、辨病必须辨证的方法诊治疾病,擅治肝胆疾病,对内科杂病的辨治也有独到见解,对骨质疏松症的辨治积累了丰富的临床经验,现介绍如下。
 
病因病机
 
本病可归属于“腰痛”“腰背痛”“痹证”“痿证”等范畴。由于各种原因导致肾(气、阴、阳)的不足,影响骨髓之化源,可发生骨质脆弱无力,导致骨质疏松症的发生。本病与脾胃功能亦密切相关。脾主运化水谷,为气血生化之源,主肌肉四肢,为后天之本,后天养先天而可充养肾精,《素问·五脏生成》曰:“肾之合骨也,其荣在发,其主脾也。”若脾胃虚弱,则气血皆虚,不能生髓养骨,筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松。再次,肝脏生理功能失调,亦可致骨质疏松症发生。叶天士有“女子以肝为先天”之说,又有“人之衰老,肝为先导”之说。肝在女性衰老中的地位甚为突出,绝经后女性多有情志不遂而致肝郁,气郁而化火,易灼伤肝阴而致阴血不足,《素问·五脏生成》曰:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”肝血虚不能濡养筋脉而可致肢体疼痛,屈伸不利;又因肾肝母子相生,精血互换,肝主筋,肾主骨,筋骨相连,肝血衰少可致精虚,精虚则髓枯筋燥而致骨萎。
 
孙同郊还认为,本病与血瘀也密切相关。肾虚日久不能温煦和推动血脉,必致瘀阻,气血虚和气滞也必致血瘀,而一个或几个部位的骨折,其主要病机及后果也是瘀血阻滞,所以血瘀亦是导致骨质疏松症发生和发展的一个重要因素。此外,肝、脾、肾的亏损易致外邪入侵,风寒湿热等邪阻滞则可使疼痛加重。
 
辨证要点
 
孙同郊认为,本病常数因并存,治疗应病症合参、辨证求因,标本兼治、虚实兼顾。腰背酸痛,喜按喜揉,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻,属肾虚;喜温喜按,形寒肢冷,舌质胖有齿痕、苔白润,脉细弱为肾阳虚;少寐健忘,头晕耳鸣,发脱齿摇,舌红苔少,脉沉细或细数,为肝肾阴虚;腰膝酸软疼痛,倦怠无力,甚则肌萎,语音低弱,不思饮食,腹胀便溏,舌淡苔白,脉虚大无力,为脾气虚;面色苍白或萎黄,头晕目眩,四肢倦怠,气短懒言,心悸怔忡,食欲不振,舌淡、苔薄白,脉沉细,为气血两虚;腰背隐痛,痛处相对固定,活动受限,发脱目涩,舌暗有瘀斑,脉沉涩或沉细弦,为血瘀;因涉水冒雨、气候剧变等原因疼痛加重,或苔厚而腻者,为感受外邪。
 
常用方
 
补肾活血蠲痹汤(孙同郊经验方):淫羊藿15g,补骨脂15g,菟丝子15g,枸杞子15g,女贞子15g,当归10g,白芍20g,川芎10g,丹参15g,黄芪20g,白术10g,佛手10g,鸡血藤15g,木瓜15g,甘草5g。
 
功用:补肾填精,益气养血,活血通络。
 
主治:骨质疏松症(肾精虚兼气血虚证)。
 
适应症:腰背、四肢酸痛,或麻木,面色无华,乏力,气短,畏寒,舌淡、苔薄白,脉沉细。
 
黄芪桂枝五物汤(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》):黄芪30g,白芍30g,桂枝10g,生姜3片,大枣10g。
 
功用:益气温经,和营通痹。
 
主治:肌肤麻木不仁,脉微而涩紧之血痹证。方中黄芪补气升阳、益卫固表,桂枝辛温解肌温经通阳,二者相配,疏通肌表经脉而不伤正,寓通于补;白芍养血和营,舒畅血行,配桂枝,一阴一阳,一静一动,能调和营卫,通经络利气血,配黄芪,一气一血,补气生血,通经活血;生姜助桂枝辛散外邪以解肌,大枣配白芍调脾胃和营卫。
 
典型医案
 
医案一
 
患者,女,56岁,2006年10月23日初诊:诉腰背痛6个月余,加重伴四肢酸痛3个月。检查:血沉正常,类风湿因子阴性,X线腰椎摄片骨密度降低,有明显脱钙区。10年前因子宫肌瘤作子宫次全切除术,术后停经,曾服雌二醇、钙片、维生素A、维生素D等,并局部理疗均无好转。现面色萎黄,气短乏力,既畏寒又怕热,多汗,腰骶有压痛,双下肢麻胀屈伸不便,食纳差,口干微苦,二便正常,舌淡红有齿痕、苔薄白,脉沉细。
 
诊断:(肾精虚兼气血虚型)骨痹(西医称为骨质疏松症)。
 
治则:补肾填精,益气养血,活血通络。
 
方用补肾活血蠲痹汤:淫羊藿15g,补骨脂15g,菟丝子15g,枸杞15g,女贞子15g,当归10g,白芍20g,川芎10g,丹参15g,黄芪20g,白术10g,佛手10g,鸡血藤15g,木瓜15g,甘草5g。服药7剂后,腰痛明显减轻,两膝已能屈伸,原方去木瓜,加骨碎补15g,10服。服后腰痛基本消失,已能做体位改变较大的活动,加熟地黄15g,党参15g,茯苓10g,陈皮10g。再15服,水煎服。
 
按本例为绝经期妇女,腰背及四肢酸痛,畏寒怕热,面色萎黄,形体消瘦,纳差,舌淡苔白,脉沉细。用补肾活血蠲痹汤补肾填精,益气养血,活血通络。方中淫羊藿、补骨脂补肾壮阳,菟丝子补肝肾益阴精;枸杞子、女贞子滋肾阴,性平不寒无伤阳之虞,与温肾壮阳之品同用,有阴中求阳之用;当归补血活血;白芍养血敛阴,柔肝缓急止痛;川芎活血化瘀且能搜风止痛;丹参活血化瘀消癥散结;黄芪、白术健脾益气,气行则血行;鸡血藤不仅补血行血,还能舒筋通络以利经脉;木瓜宣壅通滞,能通经络,止痹痛,和肝脾;佛手调畅气机;甘草调和诸药。嘱平时坚持服六味地黄丸以善其后,获得较好疗效。
 
医案二
 
患者,女,65岁,2007年3月21日初诊:诉罹患腰背及四肢酸痛已1年余。检查:血沉正常,类风湿因子阴性,右股骨X线摄片见骨密度明显降低,曾服钙片及多种维生素,并局部理疗等均无好转。现面色苍白,形体消瘦,伴乏力气短,不耐劳作,不能久站,夜间常有下肢痉挛剧痛,腰背酸痛,双下肢麻胀、屈伸不便,食纳差,二便正常,舌质淡、舌体胖有齿痕,舌苔白,脉细缓。
 
诊断:(阴阳气血亏虚、营卫不和型)虚痹证(西医称为骨质疏松症)。
 
治则:益气温经,和营通痹。
 
方用黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30g,桂枝10g,白芍30g,党参15g,白术10g,当归10g,鸡血藤15g,伸筋草15g,桑寄生15g,怀牛膝15g,丹参15g,生姜6g,大枣9g,甘草3g。7服。服药后四肢酸痛明显减轻,两膝已能屈伸,原方加淫羊藿15g,骨碎补15g,菟丝子15g。10剂。服后腰痛也基本消失,已能做体位改变较大的活动,守方继进10服,并嘱适当锻炼,加强饮食营养等。
 
按黄芪桂枝五物汤主治阴阳俱微、气血不足的血痹证,具有益气温经、和营通痹之效,临床应用广泛,除血痹证之外,大凡气血两亏、阳气不振、营卫不和、肌肤麻木不仁或疼痛者均有效。本例气血双亏,腰背酸痛,四肢麻胀屈伸不利,舌淡胖有齿痕,脉细缓,与此方的脉证相符。在此基础上加当归、鸡血藤、丹参养血活血化瘀通络,党参、白术助黄芪益气以助血运,伸筋草通经活络,桑寄生、怀牛膝强筋骨止痹痛。又因腰为肾之府,肾主骨,骨生髓,肾精亏损则骨骼失养而腰痛,故加淫羊藿、菟丝子、骨碎补补肾壮阳,强腰健骨,方中白芍用量30g,寓有芍药甘草汤之意,有较好的舒筋缓急止痛作用。(汪静 张光海 米绍平 魏嵋 刘鹏  泸州医学院附属中医医院)
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