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胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率一直居高不下，每年约有17万例死于胃癌，接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4，且每年有2万例以上新发胃癌患者，并呈现明显的低龄化趋势，严重威胁人类的健康。山东中医药大学附属医院齐元富教授从事中西医结合防治肿瘤工作30余年，对恶性肿瘤的治疗积累了丰富的临床经验。临床治疗胃癌时在健脾理气、化痰祛瘀基础上尤其善用枳壳白术配伍，取得良好疗效，总结如下。
1.病因病机
胃癌是常见的癌肿之一，属于中医学噎膈、反胃、积聚、伏梁、心腹痞等范畴。如《素问·腹中论》说：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死。”胃癌多是由于正气内虚，加之饮食不节、情志失调等原因引起，以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃，胃失和降为基本病机，以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为主要临床表现的一种恶性疾病。病位在胃，但与肝脾肾等脏密切相关。临床常见脾胃虚弱型、脾虚气滞型及脾虚痰湿型。
2.枳壳白术配伍分析
枳壳辛散温通，破气消枳，化痰除痞；白术甘温补中，健脾益气，燥湿利水。枳壳、白术二药配伍成方，最早见于《金匮要略》中的枳术汤，枳术汤由枳实七枚、白术二两组成，枳实用量倍于白术，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。方中白术《本草通玄》称其：“补脾胃之药，更无出其右者”，枳实行气散结，以助湿行，《名医别录》谓之：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急病痛”，全方具有益气健脾、行气蠲饮的作用。枳术丸是张元素仿《金匮要略》枳术汤创制，首见于李东垣《内外伤辨惑论》，枳术丸为白术二两，枳实一两，白术用量倍于枳实，其功用是“治痞，消食强胃”，用于脾胃虚弱，食少不化，脘腹痞满。枳壳与枳实本为一物，功效相近，然枳实小，性苦而速；枳壳大，性和缓。针对胃癌患者正气内虚的特点，临床上齐老师以枳壳易枳实，取其宽中理气、行气消胀的功效，师古而不泥古，取得了较好的疗效。
3.辨证论治
3.1 脾胃虚弱型
患者临床常表现为胃脘胀满，不思饮食，食后胀甚，全身困倦乏力，面色苍白无华，少言懒动，呕吐不止或泛吐清水，大便溏泄，脉虚弱。脾胃为后天之本，水谷化生之源，有胃气则生，无胃气则死。齐老师认为胃癌本身是一种消耗性疾病，脾胃功能紊乱，脾胃亏虚，日久气滞血瘀，聚湿生痰，癌毒内蕴，相互搏结，加重对脾胃功能的损害；正气亏虚，无力抗邪，各种致病因素更难祛除，甚至增加肿瘤转移、复发的机会，所以治疗胃癌扶正与祛邪应当两相兼顾。患者胃脘胀满，食后胀甚或肠鸣音亢进，嗳气，矢气多等“实证”表现多是由于脾胃虚弱，气血运化失常，日久气虚无以推动而导致。应对此种情况，若只是运用健脾益气之品，往往使患者脾胃之气得以恢复，但是胀满等“实证”表现反而加重，这是因为脾胃之气得以补充，但气机疏导不利，不得运行所致。因此，齐老师常在党参、白术、茯苓、黄芪、山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉、炙甘草等常用药物的基础上配伍少量枳壳，取枳术丸之意，重白术而轻枳壳，补大于消，意在以补为主。白术健脾益气，为补气健脾第一要药，枳壳疏导气机，两药相配伍，补中寓通，气旺而不壅滞。此种情况下，白术用量一般是15 g，枳壳用量一般是12 g，若患者胃胀较甚，则加佛手等药性平和之品以助枳壳之功。
3.2 脾虚气滞型
患者临床常表现为脘腹胀痛，纳呆食少，嗳气吞酸，恶心呕吐，或胁肋胀痛，抑郁不乐，烦躁易怒，疝气疼痛，乳房胀痛，或胸闷胸痛，脉弦等症状。脾胃是人体气机升降的枢纽，手术及化疗后，人体脾胃更加亏虚，脾不能升清，胃不能降浊，同时由于情绪原因等导致肝气横逆而克脾土，影响脾胃纳运功能。齐老师认为治疗此种胃癌患者，应当用辛散和缓之品，调畅气机，健运脾气，宽中疏土以消除胀满，使紊乱气机恢复通畅，恢复胃肠功能。齐老师常用枳壳、陈皮、青皮、木香、紫苏梗、香橼、佛手等药物理气和中，柴胡、白芍、川芎、郁金、香附等药物疏肝解郁，同时配伍白术，取枳术汤之意，重枳壳而轻白术，消大于补，意在以消为主。枳壳专泻胃实，开导坚结，辛散行气，宽中除满，其性和缓，不偏寒热，祛邪而不伤正，是治疗气滞的要药。白术甘温补中，健脾益气，燥湿利水。枳壳以走为主，白术以守为要，二药参合，一消一补，一走一守，一急一缓，理气而不伤气，相互制约，相互为用，助其升清降浊之枢机，以达补而不滞、消不伤正、健脾强胃、消食化积、消痞除满之功。此种情况下，枳壳多用量为15 g，白术12 g。兼有胸闷胸痛者，常配伍全瓜蒌、薤白；兼有胁肋胀痛者，常配伍柴胡、香附、合欢皮；兼有食滞者，常配伍炒莱菔子、炒麦芽、炒谷芽；兼有血瘀者，可酌加郁金、莪术、泽兰、儿茶等。
3.3 脾虚痰湿型
患者临床常表现为胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，痰核累累，疲乏无力，腹胀便溏，小便清频，面黄浮肿，苔黄腻，舌淡有齿痕，脉滑。脾在五行中属土，喜燥恶湿，胃肠道肿瘤患者脾胃功能紊乱，脾胃运化失常，易被湿邪所困。对于脾胃虚弱，痰湿中阻的胃癌患者，齐老师在处方中常将厚朴作为基础药物使用，厚朴具有燥湿化痰、下气除满之功效，无形、有形之湿皆可祛除。齐老师也常用陈皮、清半夏药对，半夏长于燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；陈皮长于理气健脾，燥湿化痰。两者配伍，相使而用，共同促进体内气机通畅。半夏得陈皮之助可使气顺而痰消，显著提高化痰湿之力；陈皮因半夏之功而痰消气下，有益于理气和胃。齐老师也常在处方中加入枳壳、白术。白术甘、苦、温，归脾胃经，善健脾燥湿；枳壳苦、辛、酸、温，归脾胃经，善理气宽中，行滞消胀，二者相合，是祛湿的常用药对。枳壳、白术在此种情况下用量一般各为15 g。
4.病案举例
4.1 病案1 女，57岁，2015年10月11日初诊。
患者2012年4月24日因上腹部疼痛，前往医院，行胃镜检查示低分化腺癌。2012年5月8日于首都医科大学附属医院北京友谊医院行根治性远端胃大部切除术，术后病理示：胃窦浅表溃疡型低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌结构，癌瘤限于黏膜固有层，灶性贴近黏膜肌层，周围胃黏膜呈慢性炎症，两侧手术断端及另送（十二指肠残端）管壁组织未见癌浸润，小弯侧淋巴结1/3枚内见癌转移，大弯侧未扪及淋巴结，大网膜未见癌转移，另送（第3组）淋巴结1/2枚内查见癌转移，（第5组）淋巴结为脂肪组织一块，未见癌浸润，余均未见癌转移，（胃角）粟粒大胃黏膜组织4块，印戒细胞癌浸润。遂于2012年6月至10月行化疗6周期，具体化疗方案不详。患者现餐后胃脘闷痛，泛酸，无嗳气，纳眠可，小便调，大便略稀，乏力，近期体质量平稳，舌质淡，边有齿痕，脉滑。齐老师追溯病史并仔细查体后，处方为：柴胡15 g，陈皮15 g，清半夏12 g，白术15 g，枳壳15 g，厚朴15 g，炒莱菔子30 g，紫苏梗15 g，青礞石30 g，煅瓦楞子45 g，金钱草24 g，苦参24 g，白前30 g，生地黄15 g，天花粉15 g，薏苡仁30 g，生甘草15 g，延胡索30 g，木香15 g，乌药15 g，红藤30 g，14剂，水煎服，日1剂。服药后复诊，进食后腹痛，得热则减，纳可眠差，入睡困难，二便调，体力一般，易疲劳，近期体质量平稳。处方：上方加白芷12 g，葛根30 g，羌活12 g，威灵仙30 g，白芍45 g，仙鹤草45 g，去白前30 g，继服14剂，水煎服，日1剂。其后齐老师根据患者病情随证加减，嘱患者定期复查，避风寒，调饮食，畅情志，患者一直服用中药治疗至今，胃纳，二便如常人。
4.2 病案2 女，65岁，2015年10月27日初诊。
患者2014年10月因“胃部疼痛”就诊于禹城市中医院，行腹部强化CT示：胃窦部见不规则形高密度，胃壁不规则增厚。后行电子胃镜示：胃窦小弯侧溃疡性肿物。病理示：低分化腺癌。遂于2014年10月29日在全麻下行根治性远端胃大部分切除术加毕式吻合术，术后病理示：胃窦小弯侧溃疡型低分化管状腺癌，浸出浆膜，两端侧缘及送检各切环均未查见癌。小弯侧淋巴结2/8枚内查见转移，大弯侧淋巴结5枚未见转移癌。遂于2014年11月10日至2015年3月19日行FOLFOX化疗方案6周期，化疗反应可耐受。患者现胃脘部胀满不适，食后胀甚，纳食一般，眠可，二便调，体力可，术后6个月体质量减轻3～4 kg。齐老师详询病史并仔细查体后，处方：陈皮15 g，清半夏15 g，白术15 g，枳壳12 g，厚朴15 g，竹茹12 g，佛手30 g，合欢皮30 g，延胡索30 g，藤梨根15 g，郁金15 g，莪术12 g，青皮15 g，青礞石30 g，炒麦芽30 g，炒莱菔子30 g，薏苡仁30 g。21剂，水煎服，日1剂。后患者第二次就诊，症见：双手双足麻木，有时进食后嗳气，胃部不适，左侧膝关节疼痛，就诊当地医院检查示：关节炎。纳可，眠一般，夜间睡觉不安，二便调，体力可，近期体质量平稳。处方：上方加柿蒂30 g，石决明30 g，威灵仙30 g，伸筋草30 g，桂枝15 g，白芍45 g，21剂，水煎服，日1剂。后患者第三次就诊，患者症见：双手双足麻木，饭后稍有泛酸，左膝关节疼痛，纳眠可，二便调，体力可，近期体质量平稳。处方：10月27日方加桂枝24 g，白芍30 g，鸡血藤30 g，桑枝15 g，煅牡蛎45 g，薄荷15 g，煅龙骨45 g，青礞石60 g。21剂，水煎服，日1剂。后患者一直坚持服用中药治疗，齐老师根据患者病情随证加减，嘱患者定期复查，避风寒，调饮食，畅情志，患者现纳眠、二便皆如常人。
综上所述，齐老师灵活运用枳壳白术于胃癌治疗中，脾胃虚弱型胃癌，重白术而轻枳壳，使气旺而不壅滞；脾虚气滞型胃癌，重枳壳而轻白术，使气畅而不耗气；脾虚痰湿型枳壳和白术并重，使湿化而中健，辨证论治，临床取得较好疗效。
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