大胆灵活新用经方

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2014-06-26

认清“伤寒” 正确理解《伤寒杂病论》

追本溯源,认清“伤寒”是我们学习经方的前提。据考证,张仲景所诊治的“伤寒”是一种流行于东汉年间的烈性传染病,一本《伤寒论》是对当时发病情况的扼要记载。如笔者老师中国中医科学院仝小林教授认为“流行性出血热”无论从传变特点还是疾病演变史上来看,均与仲景“伤寒病”一致。但也不能说当时什么病皆属“伤寒”,虽“伤寒十居其七”却也需要鉴别诊断,如“风温”、“湿温”等。

笔者认为,《伤寒论》近乎真实的抢救记录及传变规律,给了今人治疗急危重病的眼光和境界,知道“伤寒”是什么病,运用《伤寒》经方就会更加大胆自如,灵活多变。

无独有偶,上海中医药大学教授张再良认为,如把“伤寒”作为一种具体的疾病来考虑,就容易理解历史上的医家和疾病都是具体的,医家都会有局限性,用这样的观点看后来的临床也会比较清楚。如果说“伤寒”有六经证治的规律可言,那么伴随“伤寒”而出现的并发症往往就难以把握,从流行性出血热的角度,现在似乎可以认识得比较清楚,在治疗上即便有了专病专方的基本应对,有了具体论治在各个病证中的偏重,也仍然离不开辨证论治。

流行性出血热并发症的复杂多变,使《金匮要略》的杂病证治也具备了一定的代表性,但是,也应该清楚地认识到《金匮要略》的局限性,为了适应后世临床证治的变化,必须进行补充和拓展。这是我们立足当代疾病谱、提倡圆机活法看伤寒需要具备的基本立场,也提示我们需要吸收养料、落地生根,而非过度神圣化。

从“流行性出血热”解六经辨证

分而论之,六经证治是集体智慧的结晶。它的形成和完善应该有一个过程,其中张仲景起了重要作用,他“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》”,可见他是“采”既有之方,“撰”现有之理,实起“论广”作用,但所载方“用之多验”。

以“流行性出血热”等疫病观看《伤寒》,由于当时不了解“伤寒”发病真正病因,缺乏针对性疗法,故只能“随证治之”,所创六经证治因而具备了临证的普遍指导意义。有趣的是,流行性出血热的证治蕴育出六经治法,到了现代,医家对流行性出血热反而较常用卫气营血辨证来处理。

从具体治法来看,流行性出血热按照六经辨治的顺序,开始用温,中间用清,继而用温;而温病始终用清。辨治疾病,六经和卫气营血法应并存,有是证用是方。六经辨治的框架相对平稳,而卫气营血辨证的针对性更强。热病的临床证治纷繁复杂,变化迭出,《伤寒》六经辨证为其基本的把握方法,其实不外乎寒热虚实表里,六经本身并无偏颇,只是具体疾病或患者有所不同而已。所以:寒温本为一统,气分阳明合一。这是笔者对于寒温的基本观点。

进而论之,伤寒传经反应了疾病的演变规律。传经为一连续的、有程序的、多层次的动态系统,它科学地反映了急性外感疾病的机体反应规律。

本经自传或六经相传反映着疾病的变化趋势和过程,而且都在继续不停地演变着,这提示我们对待疾病需要整体认识,提前截断,这点对急危重症尤为关键。清·高学山谓:“伤寒传经之路,错综变幻中各有一定踪迹,然文词写不尽,图象画不全,后之学者,无津可问,致与金丹剑术,同为绝学。不知传经模糊,则用药全无把握,于是诋仲景之方为不用者,比比也。”指出认识传经对于辨证论治有很强的指导性。

流行病学调查发现流行性出血热典型的五期病程,多符合六经传变规律,六经方证与流行性出血热典型表现往往有相互对应的关系。流行性出血热在发热初期,除有“三红”、“三痛”、“皮肤出血点”等出血热特征外,多有恶寒,发热,关节酸痛等症状。大连名医杨麦青教授用伤寒六经辨治流行性出血热,取得一定效果。流行性出血热发病初具有很长的发热期,表现为稽留热和弛张热,因长期的高热使体内代谢加快,从而加重人体内各系统的工作负担,使人体热量产生增多,心率增快,从而加重心脏负担,诱发各种疾病,流行性出血热的传变特点,也很好地解释了《伤寒论》六经病独以太阳病阶段变证最多的疑问。可以说流行性出血热是研究《伤寒论》六经辨证的经典模型之一。

时代呼唤经方新用

时代的变迁,呼唤新的医学模式和治疗方式。仝小林认为,老年病、慢性病、代谢病、药源性疾病、心身疾病和全球性传染病(瘟疫)正成为带有强烈时代和社会特征的现代六大疾病。慢性病与许多危险因素密切相关,控制这些危险因素可以极大降低慢性病的发病率和死亡率,仅仅依靠“高难度”技术显然不是上策。

H7N9禽流感等病毒感染性疾病是当前急性传染病;严重脓毒症和脓毒症休克是各种危重病死亡的重要因素;泛耐药菌感染形势日趋严峻,NDM-1“超级细菌”曾引起全球关注。

北京中医药大学教授孔光一认为,多种气变邪毒所致中高度伏热,包括各种致病微生物在内,邪热留恋,郁伏不解,治疗调护不当,容易促使病情发展,或合并症产生,也是较棘手的问题。现代医学发展到了瓶颈,中医学应该大有作为。

穷则思变,中医学的生存发展与时代脉搏息息相关,常在抢救大灾大疫(包括外感高热诊治)中实现了自身突破。如目前重症监护病房耐药铜绿假单胞菌感染,其败血症的死亡率高达80%~90%,耐药鲍曼不动杆菌感染的病死率可达53.8%,西医治疗时常捉襟见肘,中医药在防治耐药菌及改善预后方面已显示出自身独特优势。

首都医科大学附属北京中医医院教授刘清泉,从伏邪理论中总结出扶正透邪法,在中医药对多重耐药菌感染的认识和防治上,不但拓宽了思路,而且取得了较好疗效。仝小林通过治疗大量流行性出血热,观其病机及病程演变过程,诠释了经方的现代内涵,如休克证早期热郁在里,四肢冷,但胸腹热用四逆散;胸腹凉,四肢冷,血压下降用四逆汤;年轻人其人躁狂,膀胱出血,闭塞输尿管,太阳蓄血,用桃核承气汤;老年人太阳蓄水,高热后伤阴,肾功能差下肢肿,用猪苓汤等等。

20世纪80年代,美国人也开始寻求突破,并提出了“整合医学”概念,希望能在现代医学体系中,重新整合传统医学的精髓,以此突破医学发展的“瓶颈”,认为不能将人体“碎片化”,中国工程院院士樊代明则指出“整合医学”的精髓:“还器官为患者,还症状为疾病,从检验到临床,从药师到医师,身心并重,医护并重,中医西医并重,防治并重。让患者活得更长,活得更好。”

纵观医史,中医学发展从未止步不前。从六经辨证到卫气营血和三焦辨证,从伤寒病证到温病的风温、春温、暑温、暑湿、伏暑、秋燥等,体现了对疾病认识的不断进取。而西医在短短的百年中,从最初的传染病、寄生虫以及各科的感染等分化,到现今感染病学的整合,是因为有许多共同的规律贯穿其中。

时有古今,地有东西,同是研究人体疾病的中西医,在多大程度上能够互相借鉴、相互启发,甚至融会贯通,共同开启对疾病发展规律的认识,为人类健康的发展给出一份令人满意的答卷?

有人提出,经方新用。既要原原本本看伤寒,还要拓展看伤寒。回望过去,胡希恕、姚荷生、刘绍武、江尔逊等一大批探索者值得敬仰……面对今天,随着疾病谱的变化,我们又将如何作为?欣闻第五届全国经方论坛即将召开,愿中医人在现实与传统的冲撞和对接中实现《伤寒论》新的解读。

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