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张某，女，32岁。2014年11月6日请导师刘清泉教授会诊。
患者主诉间断发热伴皮疹1周。患者1周前，无明显诱因出现恶寒身痛，随即出现发热，体温至39℃以上。自服解热药物可汗出热退，退热后热势再起。伴见恶心，食欲不佳。因发热反复不愈，遂就诊于某医院感染科，发热原因未查明，考虑存在感染性休克，遂转入ICU治疗。既往体健。否认疫区旅行史，否认传染源接触史。
患者入住ICU后，病情变化如下：
2014年11月2日晚上入ICU，完善病原学等相关检查。WBC >20×109/L，予经验性抗感染（使用泰能）及中心静脉补液，患者对补液反应良好。经补液后心率下降，血压上升。
2014年11月3日：查看患者，鼻导管吸氧，中心静脉补液状态。神清，精神可，可与交流，并行中医四诊。望诊可见颈后、前胸散在淡红色皮疹。问诊刻下症状，觉恶寒，无汗，周身疼痛，咽部微痛（察其咽部无红肿，扁桃体正常），口干不渴，恶心，不欲饮食，饮少量温水，一次饮水过多即恶心欲呕。无腹满大便干结症状，视其尿袋尿色清亮。双脉沉细，舌质暗偏红，苔薄白腻。
按 “十问歌”有“一问寒热二问汗”，“汗”是一个体征，可以通过望诊和触诊来感知。“小便”的量、质、色，也应归属于体征，而且目前的临床环境，只有ICU最便于做到观察这一体征，这一体征是问诊是所不能准确把握的。
西医医生不关注是否有汗、是否身痛、是否恶寒、喝水之后是否舒服。最多在第一次问病史时当作发热的伴见症状问一句。并且判断病人入量不足之后，会鼓励患者多喝水，只要胃肠没有严重病变就可以使用，不关注喝完水之后的感受。因为这些症状不能指导西医学的诊断和治疗。反之，中医学非常关注这些症状。
有一些症状，中西医都会关注，但看到同一个现象之后，做出的反应是不同的。比如对于小便的色质，患者小便色深，中医学反应是有热，西医学更多考虑容量不足；如某患者小便色正常，但白班的8小时，总量不足200毫升，中医师可能熟读《伤寒论》知道“小便少”的种种方子，诸如五苓散什么的，但不一定能意识到这个人小便少了。ICU医师看到这现象是必须找原因，而且要予以处理的：心衰了？肾衰了？入量不够了？尿管堵了？对于尿管里出现了沉渣，没有经过西医学训练的中医师是不会去关注的，但ICU医师会去看，发现沉渣会考虑是否泌尿系感染了，需要复查尿常规或进一步更换尿管行管尖培养。
2014年11月4日随刘清泉教授门诊，请教此病例，感觉典型伤寒（刘清泉教授认为不能排除H3N2），可以用麻黄汤合小柴胡汤（或者麻黄附子细辛汤合小柴胡汤，因为脉沉细）。次日再看病人时，证候已发生改变。
补充说明，11月3日，此病人之监护经常报警，我多次去床旁查看患者，发现是患者浅睡后，呼吸次数可达42次/分，是呼吸次数太快的报警。但轻轻唤醒病人，问之也没有觉得喘憋难受。此是否已经预兆着ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的出现了呢？
据了解，11月4日下午，患者体温再次升高到39℃，呼吸次数大于30次/分，出现ARDS，心率增快至140次/分，血压下降。当即予气管插管呼吸机辅助通气、CRRT肾替代治疗、并行PICCO监测心排，予血管活性药物维持血压。患者目前不能排除传染病，故转入可以通风的病房，并进一步完善更多的病原培养。
按 对于病人从11月3日到11月5日的剧烈变化，不知怎样去解释。病人未入院时的一周，反复发热，屡用解热药物使汗出，并且饮食摄入很少。在这种身体营养不能得到补给的情况下，患者未出现ARDS，收入感染科通过外周补液，也未出现ARDS，为什么进入ICU，有这么多先进支持设备，监测CVP病通过中心静脉较精确的补液纠正电解质紊乱，为什么会突然加重了？
首先，按照感染性休克的治疗指南，患者所用的治疗都是准确无误的。除了一直未筛除阳性病原，只能根据经验使用并调整抗生素之外，没有失误和治疗不当之处。笔者从中医学的角度进行了这样的思考。外感热病，表邪仍在，就应该通过肌表汗出而解，病人始终有表证，入ICU时也未见明显里证。人体气机有其升降出入，表邪不解，气机不能外达，根据指标大量补液，液体不能随气机而布散于表，气机之出废则以气机之升代偿之。肺主皮毛，津液不能布散于皮毛则内逆于肺，故出现ARDS。如果此患者入ICU后，已得到了现代医学所有恰当的支持治疗。发现其表证仍在，配合麻黄汤（或麻黄附子细辛汤）合小柴胡汤，祛其表邪，是否能避免后续的病情恶化呢？这个问题需要临床实践来回答。
11月5日刘清泉教授会诊：患者镇静状态，呼吸机、血滤支持治疗，多巴胺、去甲肾维持血压。面红，目赤，前胸及四肢红疹隐隐，舌质淡。PICCO显示体温：36℃。可自主排水样便，1次/天，小便少。四肢冰凉，胸腹灼热。脉数。
按 多种脏器支持治疗下的证候会发生变化。叙述如下：神志，行有创机械通气治疗患者必须配合镇静治疗，镇静后的患者与昏迷表现无异常，必须问主管医师或阅读病历来判断；体温，发热的患者，在行CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗时，血温会下降，如果调低血滤温度也是物理降温的一种方法，此时没有人知道撤掉CRRT的体温应该是多少；小便，行CRRT治疗的患者，起初小便可能改变不明显，但慢慢会出现小便量少，这是机体对CRRT的暂时性依赖表现；舌象，液体复苏后舌象也会改变，温病典型的舌象会消失，舌质会转淡；脉象，凡是使用血管活性药物后的脉象必变化，脉率、脉管力度、脉之浮沉部位都会变。而且，经口咽有创通气的患者，口中会有气管插管、牙垫及固定于口周的胶布，这时的望舌只能管中窥豹。这些现代医学干预之下的临床证候改变，是中医临床医师尤其中医ICU医师必须面对的。其实，在种种治疗下，西医也面临着《内科学》所描述的典型症状临床已很少存在。
刘清泉教授辨证分析：面红目赤，故知热盛，热聚于中，故见胸腹灼热，手足冰凉。热由气分波及营分，故见红疹隐隐。疹色红亦是热邪之征，若热在血分，疹色会更深。以白虎加人参汤加减。
处方：生石膏100克，知母10克，红人参30克，炙甘草6克，赤芍30克，丹皮15克，生大黄15克，柴胡15克，青蒿30克，银花60克。6剂，水煎服，每日服用2剂，6小时服用1次。
另予：紫雪散 1.5克 ，每日2次，以汤药送服。
按：笔者在帮刘清泉教授写方时，将白虎加人参汤中之人参改为了西洋参，刘清泉教授教导云：“液体复苏之后，已经不缺阴液，这时候要用红参助气化，把所补液体化生为对人体有用的津液。此人刚入ICU时的舌象肯定不是现在所见的淡舌，大量补液后舌象会由红转淡。ICU的病人补液量都很多，每人每天用红人参30克煮水喝，会有获益。对于大便不通的，可以加上大黄，发热的可以加入银花。”
刘清泉教授阐述方义：“病人正气已伤，故出现休克、ARDS，要用白虎加人参汤。热邪已波及营分，须加入营血分的药赤芍和丹皮，银花和青蒿透热转气。加入柴胡有四逆散之义，患者胸腹灼热四肢冰凉，属于热深厥深，用四逆散开达气机，此处用大黄替代枳实，解毒泻热力量更强。”
服药后反应：患者服药1天后，疹色即消退，逐渐下调药物及脏器支持力度，服药第三日已撤离脏器支持，患者诸症转佳，可下床活动，进食米粥，遂转入感染科病房善后治疗。
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