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中医对发热疾病辨治传统分为外感、内伤。外感由于外邪侵袭，内伤多因于久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血等。二者多从病程长久、热势高低等方面鉴别。一般认为内伤发热多为低热，或自感发热，见高热者极少。病机大体因虚、实两端。在虚者，因于气、血、阴、阳亏虚，因实者在气郁、湿阻、瘀血等。治疗总以调补虚实，平衡阴阳为大法。笔者从事呼吸系统疾病诊治为主，所见发热患者甚众，外感居多，内伤亦不罕见，兹举一阳虚高热验案并浅析之。
杨某，男，25岁，2011年8月12日初诊。
主诉：反复发热伴乏力半年。
现病史：半年前无诱因出现高热（T：40.0°C），伴乏力气短，活动后心慌，当地医院查血常规提示全血细胞减少(三系减少)，先后行两次骨髓穿刺，诊断为“骨髓增生异常综合征”，予化疗两次，并输注红细胞悬液、血小板及抗感染等治疗，病情未见控制，经济原因出院，他医曾以归脾汤、白虎汤、柴葛解肌汤等亦无效，现每1~2周输红细胞悬液及血小板维持。刻下：每下午发热，体温最高可至40.0°C，肌注地塞米松针可暂退2天，乏力气短，活动则心慌，刷牙时牙龈出血，视物重影感，纳可寐差，口淡不渴，二便正常。舌淡暗齿痕，苔少，脉数而大。2天前查血常规：白细胞：2.4×109/L，红细胞：1.8×1012/L，血红蛋白：42.0g/L，血小板：9.0×109/L。
辨证治则方药：肾虚阳衰，阳虚不潜，治以补肾回阳为主，方用茯苓四逆汤加肾四味加减：制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，白芍20克，菟丝子30克，枸杞子30克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜15克，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2011年8月20日）：乏力、气短及心慌稍减轻，仍隔日注射地塞米松针一支，体温最高39.2°C，口稍干，余症同前，复查血常规：白细胞：3.0×109/L，红细胞：2.8×1012/L，血红蛋白：62.0g/L，血小板：15.0×109/L，舌脉同前，守方改制附子（先煎1小时）30克，加熟地30克，7剂，水煎服，日1剂。
三诊（2011年8月28日）：近4天未注射地塞米松针，体温最高38.5°C，乏力已不明显，仍视物重影感，复查血常规：白细胞：2.9×109/L，红细胞：3.0×1012/L，血红蛋白：64.0g/L，血小板：18.0×109/L，舌脉同前，守二诊方加山萸肉15克，10剂，水煎服。日1剂。
四诊（2011年9月10日）：近3天来体温正常，除视物重影外，余症均不明显。
随访：以上方加减治疗半年，体温正常，曾输血小板一次，后多次复查血常规示仍血小板偏低，但自感无明显不适，能简单操持家务。
按：本病患者发热已有半年之久，且无明显恶寒身痛等表证，属内伤发热无疑，然如此高热者，临床较为少见。21nx.com
以温里药治疗发热疾病，可上溯仲景，如《伤寒论》353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。汗出而热不退，又出现四肢疼痛，下利肢冷，属虚阳上浮，急需回阳救逆。《景岳全书·火证》又言：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也……若以阳虚发热，则治宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。”
结合前贤论述及笔者临床观察，阳虚发热病机因于肾阳衰败，阳气无根而浮越于外、于上的真寒假热证，治疗应以温补肾阳，引火归元为大法。
本例患者高热不退，赖激素暂缓，屡进归脾汤无效，且进食无碍，脾胃之气尚存，结合牙龈出血，视物重影，考虑属肾阳虚衰，虚阳外越所致，故以茯苓四逆汤回阳救逆，加龙骨，牡蛎潜阳下行，肉桂引火下行。枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾为李可老中医所组“肾四味”，温阳而不燥，填精而不腻，与茯苓四逆汤合用，共凑温阳补肾之功。
笔者临床发现内伤发热中因于气虚、湿阻、阴虚较多，血瘀、气郁相对少见，阳虚较少，阳虚高热尤为罕见。阳虚发热之证，临床除发热外，表现可有常有变。常者可见畏寒肢冷、口淡下利，舌淡苔白，脉沉细等虚寒表现，变者可见心烦急躁，口干而渴，舌红苔黄，脉数等一派热象，需仔细结合病史，舌脉，方可减少误诊、漏诊。(杨彦伟)
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