白虎汤证是阳明证三阶段之一

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-06-26
笔者在北京中医药大学国医堂坐诊带教时,常有跟诊学生问怎么理解《伤寒论》176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”以下为笔者对此条文的理解。
 
古今医家多认为176条有误
 
关于176条,自古以来,颇多争议。
 
有认为是“白通汤证”者,如《金匮玉函经》云:“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之。”王叔和注:“旧云白通汤,一云白虎汤,恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说:“原注谓《千金翼》作白通汤,疑《千金翼》乃《玉函经》之误。”
 
有认为是“表里俱热者”,如宋代医官林亿在按语中说:“臣亿等谨按:前篇云,热结在里,表里俱热者,白虎汤主之”。清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说:“脉浮而滑为阳,阳主热,内经云,脉缓而滑曰热中,是浮为在表,滑为在里,旧本作里有寒者误,此虽表里并言,而重在里热,所谓结热在里,表里似热者也”。
 
有认为是错简者,如程郊倩《伤寒论后条辨》说:“此处表里二字错简”。
 
有认为是脱漏误抄者,如林亿等按:“此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里之字差矣”。清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓:“此条脉浮,则风邪在里,不应即用白虎汤。脉滑则实热在里,又不应云里有寒矣,而以白虎汤主之,其义未详。恐有舛误脱落。”
 
有认为此处“寒”字为“邪”字者,如金代医家成无己《注解伤寒论》说:“浮为在表,滑为在里。表有热,外有热也;里有寒,有邪气传里也”。《医宗金鉴》曰:“经文寒字当邪字讲,亦热也”。
 
上述各种争议都从不同角度认为此条文有错误。
 
参照前后条文可判断176条无误
 
对176条,笔者认为不应为白通汤证。《伤寒论》315条说:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤”,白通汤证为虚阳外越的内真寒外假热之证,脉是微或微细的,不会“浮滑”。
 
笔者认为,该条文一是说明天人相应的整体性与宏观性;二是提示,要分辨和鉴别阳明证的阶段和层次。
 
脉浮为表热,亦即外热,脉滑既主阳气有余之热,即身热,也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证,即外有身热,指太阳表证已罢而病传阳明,阳明初起阶段,只表现为外恶热,而尚未里热结实。
 
“里有寒”并没有错误,是指里有水饮,饮本于寒。《伤寒论》之“寒”多含“饮”之意,正如139条用“寒分”代指水饮。身大热怎么会有水饮呢?人身生理为阴阳之体,病理则寒热互见,无纯阳纯阴证者。人素有饮,外大热,胃气津液趋表抗热邪,而里则是相对虚寒的。根据天人相应理论,夏天外热难当,地表热气蒸人,但地下水却是寒凉的。夏天气候热,人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中,正所谓“春夏养阳”也。人身亦如此。
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“脉浮而细滑,伤饮。”此处脉象与176条所述基本相同。可以佐证“里有寒”是里有伤饮。
 
伤寒论》194条说:“阳明病,不能食名,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,攻其热必哕。”这说明,阳明热证原本有胃中虚冷的一面,即“里有寒”,所以不能攻其热,“这个攻,都指的大承气汤”(《胡希恕伤寒论讲座》),但不妨碍用白虎汤清热。
 
白虎汤证为阳明中风,外证(表有热)身大热而里并未大热结实,一般还会有里虚停饮(里有寒),但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。
 
从《伤寒论》350条分析也可证明,“脉滑”是白虎汤证之脉:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾,是教人鉴别证候的。“脉滑而厥”,身热甚而外厥冷,提示此处要辨别真热假寒证。此处“里有热”指阳明外证而用白虎汤清热,而不是阳明里实证用承气汤攻热。
 
学习《伤寒论》条文,一定要循着张仲景的原意,前后条文参照解读。
 
从白虎汤方药理解176条
 
《神农本草经》说石膏:“味辛微寒,主中风寒热,心下逆气惊喘,口干,舌焦(有作“苦焦”),不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。”明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏:“味辛甘……阴中之阳,可升可降。入足阳明,手太阴、少阳经气分。辛能解肌,甘能缓热……《别录》除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中膈气,解肌发汗,止消渴烦逆,腹胀暴气,喘息咽热者,以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热,略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热,降手太阴之痰热,故悉主之也。”由这些论述可知,石膏非大寒而是微寒,解表可治疗中风寒热,辛能解肌发散,能治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚,寒能清热即收降阳热,并有消痰化饮之功。
 
近代张锡纯用石膏颇有心得,如《医学衷中参西录》中说:“石膏……是以凉而能散,有透表解肌之力,外感有实热者,放胆用之直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒,则性非大寒可知;且谓其宜于产乳,其性尤纯良可知……愚用生石膏以治外感实热……热退不必尽剂……其药力常在上焦、中焦,而寒凉不至下侵致滑泻也。盖石膏生用以治外感实热,断无伤人之理,且放胆用之,亦断无不退热之理。惟热实脉虚者,其人必实热兼有虚热,仿白虎加人参汤之义,以人参佐石膏亦必能退热。”说明实热兼虚者并不避用石膏。
 
《神农本草经》说知母:“味苦寒。主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”知母味苦寒而质柔润,苦寒清热泻火,质润滋津润燥,邪热清,津液得救,在救津的同时还能清利水饮。所以知母与石膏相伍,清中有润,润中有散,清润之中又能利水,治疗“表有热,里有寒”之外热里饮,是为佳配。
 
甘草,粳米养胃气补津液,以防寒凉伤中又可固护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。
 
白虎汤证是阳明证三阶段之一
 
笔者认为,白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次,白虎汤证只是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次,是一个过渡阶段。
 
白虎汤证外有热,即“表有热”,里尚有或素有寒饮,并无“口渴”之象。但到白虎加人参汤证时,热邪进一步发展,出现“口渴”之象。所以《伤寒论》169条说:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”,是胃中留饮所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,背相对于胃部,胃有饮邪积聚日久(留饮),寒饮通过背部腧穴的反应,就有寒凉的感觉,这也佐证了白虎汤证“里有寒”。
 
伤寒论》168条:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”伤寒表证七八日,误吐误下,津液大伤,病传阳明,此时里热外蒸,口渴舌燥而烦,并因卫津不足以卫外而怕风,此“表里俱热”仍是阳明中风外证,未达阳明里热结实的程度,但此证之热已经出现伤津而渴,所以用白虎加人参汤,以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。《伤寒论》170条所说:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样,为阳明外证而非表证。
 
到了承气汤证阶段,才是真正的表里俱热,大热无寒而津大伤。因伤寒误治,过度发汗、利小便、吐下而伤津,津大伤而里热结实,胃中津燥,申酉戌之时高热、谵语、汗多、烦躁、腹胀满或满痛、大便硬难,如《伤寒论》179条所说:“正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也”。《伤寒论》212条亦谓:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一利,止后服。” 此热躁烦满谵语大便实等阳明热实证,亟须承气汤攻热而急下救津。
 
笔者在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出,或伴头身疼痛等证者不少,用白虎汤或白虎加人参汤或白虎加桂枝汤,从不避里有轻度寒饮或素有寒饮,疗效很好。
 
须注意的是:用白虎汤、承气汤等阳明系列方,一定要中病即止,不可过用而伤正。(毛进军)
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