温成平教授治疗免疫皮肤病的理论思想及治疗经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-10-04
温成平论治免疫皮肤病临床经验
 
温成平教授致力于中医治疗风湿免疫病的临床和科研研究,擅长治疗各类免疫性皮肤病,如湿疹荨麻疹银屑病等。现将温教授治疗免疫皮肤病的理论思想及治疗经验介绍如下。
 
治病求本,审证求因
温教授认为治病首需识病,尤其是治疗免疫风湿病等慢性病和难治性疾病。识病就是认识到每种疾病的基本矛盾,全面掌握疾病规律,对该病的发生、发展及预后有全面的认识,从而在此基础上辨治疾病。而证候之寒热表里虚实,仅是从属于基本矛盾的不同表现。病是本、是纲,证是标、是目,证依附于病。温教授在诊治免疫皮肤病的时候,往往先辨病,后辨证,再议治。诚如清代徐灵胎在《兰台规范序》所言:“欲治病者,必先识病之名。能识病名,而后求其病之所由生。知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法”[1]。
 
皮肤是人体与外界环境直接相连的组织器官。既有独特免疫功能,又与全身免疫系统密切相关[2]。温教授认为免疫皮肤病主要是由遗传因素、环境因素等多因素相互作用而引起的免疫介导的炎性反应,是体内阴阳平衡失调、脏腑气血紊乱的表现。致病因素主要包括六淫、饮食不节等诸方面。精细审因,往往是辨证准确的先导,能为立法遣药提供可靠的依据。如,针对湿疹荨麻疹等病因,传统中医认为多与“脾虚湿困”“血虚生风”等因素有关。温教授分析现代临床特征,发现除了患者的体质因素和遗传素质之外,还与当今的环境污染、食物毒素有关,工作压力和精神因素等则会加重病情。所以会根据不同个体表现,运用疏风解毒、运脾解毒和疏肝解郁等治法,得到较好的效果。
 
依法立方,衷中参西
温教授强调运用中医药需辨证论治,可以结合临床中药药理研究加减用药。温教授临诊处方多以传统方剂为基础方,认为传统方剂是为具体治法而立,经过数千年中医临床验证,有较强的有效性、安全性。如《金匮要略》中的枳术汤,其中白术益气健脾、燥湿利水,偏于治脾虚之本,兼治脾湿之标;枳实行气消积、化痰除痞,着重去除脾虚所致之气滞、食积、痰浊,防止其继续淤积成毒。两药合用,对于脾虚之疾可标本兼治。
 
温教授常言“医学上厚古而不可泥古”,临证辨证施治,不可拘泥于常法,时刻保持一种圆机活法的心态,一切要以病证转归为治疗的前提。温教授用药往往不拘泥于原方,而是根据传统方剂的组方立法原则,加减选用针对性更强的药物。其对中药有深刻独特的认识,除了在掌握药物归经、四气五味、升降浮沉的基础上,借助于现代医学对中药药理的研究,指导组方,使中医疗效达到一个新的水平。实践证明可以大大提高临床疗效。如生地黄补肾阴,调节免疫,提高体内激素水平,长期应用以助逐渐撤减激素,提高疗效,发挥减毒增效的作用[3]。
 
分期论治,以平为期
温教授认为现代人过食肥甘厚味,体内存湿蕴热,日久热邪与外邪相和,则发为病。皮肤是一种透邪通路,发病之际则为皮疹、皮损等。在临证治疗免疫皮肤病时,除了对患者四诊合参,把握整体阴阳虚实之外,需特别重视皮损辨证,通过对皮疹的颜色、形态、分布部位来辨疾病的寒、热、虚、实。针对免疫皮肤病,遵循“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,注重动态分期辨治。急性期治其标为先,以清热凉血为要,兼以祛风渗湿;迁延期养阴通络为主,不忘祛邪;缓解期应健脾扶正兼祛邪。在治疗中考虑热易伤阴,顾护阴液贯穿始终。时时不忘顾护胃气,行气健脾和胃,使药物祛邪而不伤正。
 
1.急性期凉血解毒免疫皮肤病起病较急者,如荨麻疹银屑病进行期,多见皮疹色红,甚者鲜红,皮疹不断出现,瘙痒明显,同时伴有咽喉红肿,口渴思饮,甚则发热,脉数,舌红苔黄。此为气分有热,波及营血[4],治宜清热凉血,透疹止痒。选用犀角地黄汤加减。以重用水牛角,取其清热凉血解毒,寒而不遏,且能散瘀;生地黄清热凉血而滋阴,既助水牛角清血分之热,又可复已耗伤之阴血;赤芍、牡丹皮清热凉血散瘀;银花清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出而解,此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之意。温教授特别指出,此期主要矛盾为热,兼有毒邪,不可纯用苦寒,清热解毒虽可祛火,但无宣散开闭之力,过用则热被寒遏,余热内郁,乘机反复。故应加清透之品,使火热之邪得其出路而外达。
 
急性期除血热征象之外,多挟风夹湿。风盛者,多见瘙痒剧烈,鳞屑增多。温教授喜加用花类药物,此法源于《神农本草经》。《千金翼方》《丹溪心法》和《本草纲目》都分别有补充和发挥。花类药物,如金银花、槐花、玫瑰花、凌霄花等,质地轻盈,性能升浮,功能宣透,尤其适宜腰以上顽固性皮肤病的治疗。湿盛者,则见皮损渗出较多,伴腥臭、肿胀,则酌加除湿之品。发于上部者,加祛风药,如桑叶、防风等;发于中部,加清肝泻热药,如茵陈、龙胆草等;发于下肢,加利湿药,如土茯苓车前子等。
 
2.迁延期养血活络免疫皮肤病多病情顽固,早期失治则病情反复,迁延日久,且患者多求助西医,使用糖皮质激素治疗。病患浸淫,日久灼伤真阴,导致肌肤失养,“血虚生风”,内风阻滞肌肤腠理而发病。症见疹块色淡,瘙痒不休,夜间加重,伴头晕昏蒙,面色不华,夜寐不安,咽干口燥,五心烦热,舌红苔少,脉细数。温教授认为此时应滋阴养血、润燥止痒。常用地黄饮子合消风散加减。药用当归、生地黄白芍黄芪党参防风黄芩苦参等。其中,当归、生地黄白芍黄芪党参气阴双补;酌加徐长卿、夜交藤、白鲜皮、凌霄花等以达疏通气血、祛风止痒之功。
 
此期患者如出现皮肤粗糙变厚,且有明显抓痕血痂,或伴点状出血,色素沉着,舌质暗红或有瘀斑、瘀点,脉细涩。温教授认为此因血热毒邪久郁脉络,血络瘀阻所致,为邪气入络之象[4]。《医宗必读》曰:“治风先治血,血行风自灭也”,故治疗上宜活血通络,常用三棱、莪术桃仁红花丹参鸡血藤活血中药,且多加用乌梢蛇、蕲蛇、全蝎蜈蚣、蝉蜕等虫类药,温教授认为此类药物不仅可以达到活血、通络、止痒的效果,而且能引药直达病处。
 
3.缓解期健脾解郁西医常用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗免疫皮肤病,该类药物会克伐胃气;急性期的中医药治疗常过用寒凉,尤易败伤胃气;迁延期滋阴药物易滋腻碍脾。为此,温教授特别强调治疗中需时时顾护胃气。如急性期患者合并使用激素,可加芍药甘草汤缓急止痛、敛阴安神,防止出现应激性溃疡、胃脘痉挛疼痛、精神亢奋。若患者平素脾胃虚弱,纳差便溏,服用清热解毒中药时,可加用小半夏汤温胃降逆;如出现胃脘胀满不适,则加佛手陈皮理气和胃。在滋补阴精的同时不忘醒脾助运,可选用山药、炒薏苡仁茯苓白术等补益中气,使中焦得固,后天得稳,诸证得愈。
 
温教授认为中医诊疗尚要洞悉患者脾气性情等,予以心理调护,才能精准辨治,以获良效。温教授会鼓励患者树立必胜的信心,保持良好的心态积极配合治疗,往往再三叮嘱患者遵从医嘱,戒急于求成,保持情绪平稳,忌大起大落和多愁善感。多听轻音乐,环境宽松,生活规律,避免劳累、不恰当停药等发病诱因。
 
天人相应,重视伏邪
温教授遵循“天人相应”理论,在多年的临证中发现,有一部分免疫皮肤病迁延不愈,且逢季节变换,发作有明显的季节性,如一部分银屑病在寒冷季节发病或加重,而荨麻疹,则常起于春季,在夏秋季节加重。故认为与伏邪有关[5,6]。伏邪多由于外感邪气内陷,正虚无力抗邪,邪渐入里,深入气分、血分、膜原、脏腑,成为痼疾,此与这一部分患者的病机相符。
 
遇冷天加重或复发,夏季明显减轻或消退的免疫皮肤病患者,多伴形寒肢冷,胸中燥热,舌质红或淡红,苔薄白,脉紧或涩。温教授认为,此因患者体内素有蕴热,风寒之邪外袭,令卫阳郁闭,内热郁闭不得外散,遂致皮损复发或加重。治法发汗解肌,调和营卫。常用葛根汤或桂枝葛根汤加减,药用葛根麻黄桂枝白芍生姜大枣、炙甘草荆芥、苍耳子等。
 
对于春季多发之免疫皮肤病,其因此证瘙痒、蒸蒸发热、春夏好发,符合伏邪“冬不藏精,春必温病”、“邪伏膜原”等特点。症见风团色暗红,散在发作,隐隐作痒,伴潮热,入夜尤甚,舌紫黯,脉细涩。《外台秘要·温病论病源》言:“其冬月温暖之时,人感乖候之气,未遂发病,至春或被积寒所折,至天气暄热,温毒始发,则肌肤斑烂也”[7]。温教授认为病程迁延日久,瘀血壅滞,瘀而化热,产生伏邪,此“伏邪”可认为“阳毒”为患。《伤寒论》言:“伤寒瘀热在里……麻黄连翘赤小豆汤主之”,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》言:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文⋯⋯升麻鳖甲汤主之”。方选升麻鳖甲汤加减。药用炙鳖甲、青蒿、升麻、鸡血藤、三棱、红花桃仁防风、赤小豆、白鲜皮、地肤子、牡丹皮知母、炒白术、炙甘草等。
 
切忌盲目进补
免疫皮肤病发病的免疫学基础是免疫平衡的紊乱,中医病机即是阴阳不调。治疗目的在于调节免疫的平衡,促成阴平阳秘,以平为期。若邪毒不去,贸然用补,犹如开门揖盗,常会事倍而功半,甚至可能加重病情。正如徐灵胎所说:“虽甘草人参,误用致害,皆毒药之类也”。然温教授并不反对用补,临床上也常用扶正治疗,当辨证为气阴两虚,临证多用石斛、麦冬、天冬、玉竹、黄精、鳖甲、龟甲等滋阴清热的清补之品。尽量不用大温大补之品,如人参阿胶、紫河车等,以免加重阴虚阳亢。当患者临床表现为脾肾阳虚证,则宜温润补肾,药用菟丝子、鹿角片等。在饮食调护方面,考虑到辛辣、腥膻食物或可引动风邪,或可产生内热,加重病情,故需忌食。
 
病案举隅
患者某,女,23岁,2017年5月20日就诊。主诉:全身皮肤出现红斑、鳞屑5月余。现病史:患者于今年1月初患感冒,咽喉疼痛,1周后出现全身泛发红色皮疹,呈点状,伴少量鳞屑,当时未予重视,病情进展,皮疹逐渐扩大呈片状,瘙痒。在本地医院治疗,予苦参洗剂等治疗未见好转,故来求治。纳可,眠欠佳,二便正常。查体:头皮、躯干、四肢可见泛发红斑,上盖银白色鳞屑,基底潮红,部分融合成片,瘙痒明显。舌红,苔净,脉细弦。西医诊断:寻常型银屑病;中医诊断:白疕,血热证。治以清营凉血解毒。方用犀角地黄汤加减:水牛角30g,生地黄30g,牡丹皮10g,赤芍10g,虎杖20g,炒槐花15g,金银花15g,大青叶15g,土茯苓20g,生甘草6g。7剂,每日1剂,水煎服。
 
二诊(2017年5月27日):红斑颜色较前变淡,鳞屑减少,仍感瘙痒明显,舌脉同前。上方去水牛角,生地黄减至10g,加乌梢蛇12g以加强祛风止痒之力,14剂,每日1剂,水煎服。
 
三诊(2017年6月9日):服上方两周后,皮疹部分消退,色暗红,鳞屑变薄,皮肤干燥,瘙痒明显减轻,舌暗红、苔薄、脉细。上方去大青叶,加当归12g。28剂,每日1剂,水煎服。继服4周,皮疹完全消退,瘙痒基本消失,后遗部分色素沉着。嘱继续调理以巩固疗效。
 
此患者银屑病初发,病程尚短,由咽炎诱发,初起呈点状皮疹,属寻常型银屑病,后未经有效治疗,皮疹扩大,泛发全身,上覆盖银白色鳞屑,为进展期。其皮疹色红,基底潮红,舌红苔少,脉弦,证属血分有热。患者素体血中蕴热,复感风热毒邪,阻于皮肤,郁而化热,两阳相合,内入营血,外发肌肤,而呈本病。故治疗以凉血解毒为主。方中水牛角清心凉血解毒;生地黄赤芍、牡丹皮、虎杖清热凉血散瘀;金银花宣解透邪;大青叶、土茯苓清热解毒;炒槐花凉血清肝,生甘草调和诸药,共奏凉血解毒之效。三诊时周身皮损暗红,鳞屑薄,皮肤干燥,故加当归以养血润燥,以使病情痊愈。
 
参考文献
[1]清·徐灵胎.徐灵胎医学全书.刘洋, 主编.北京:中国中医药出版社, 1999:209
[2]康克非, 朱学骏, 赵辨.免疫皮肤病学.北京:人民卫生出版社, 1992:29-33
[3]吴菲雅, 苏晓.复方生地合剂治疗系统性红斑狼疮 (阴虚内热型) 的疗效及安全性评价.风湿病与关节炎, 2017, 6 (8) :27-31
[4]鲍玺, 温成平.温成平教授辨证治疗荨麻疹经验.中华中医药杂志, 2017, 32 (11) :3460-3462
[5]黄丹云, 温成平.温成平教授论治银屑病经验.浙江中医药大学学报, 2017, 41 (9) :741-742
[6]张秉新.从伏邪学说论治慢性荨麻疹的思考.中国中医基础医学杂志, 2017, 23 (1) :136-137
[7]唐·王焘.外台秘要方.北京:中国医药科技出版社, 2011:53
 
来源:中华中医药杂志  作者:冯炯 周东海 臧敏 温成平
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