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温成平论治免疫皮肤病临床经验
治病求本，审证求因
温教授认为治病首需识病，尤其是治疗免疫风湿病等慢性病和难治性疾病。识病就是认识到每种疾病的基本矛盾，全面掌握疾病规律，对该病的发生、发展及预后有全面的认识，从而在此基础上辨治疾病。而证候之寒热表里虚实，仅是从属于基本矛盾的不同表现。病是本、是纲，证是标、是目，证依附于病。温教授在诊治免疫皮肤病的时候，往往先辨病，后辨证，再议治。诚如清代徐灵胎在《兰台规范序》所言：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法”[1]。
皮肤是人体与外界环境直接相连的组织器官。既有独特免疫功能，又与全身免疫系统密切相关[2]。温教授认为免疫皮肤病主要是由遗传因素、环境因素等多因素相互作用而引起的免疫介导的炎性反应，是体内阴阳平衡失调、脏腑气血紊乱的表现。致病因素主要包括六淫、饮食不节等诸方面。精细审因，往往是辨证准确的先导，能为立法遣药提供可靠的依据。如，针对湿疹、荨麻疹等病因，传统中医认为多与“脾虚湿困”“血虚生风”等因素有关。温教授分析现代临床特征，发现除了患者的体质因素和遗传素质之外，还与当今的环境污染、食物毒素有关，工作压力和精神因素等则会加重病情。所以会根据不同个体表现，运用疏风解毒、运脾解毒和疏肝解郁等治法，得到较好的效果。
依法立方，衷中参西
温教授强调运用中医药需辨证论治，可以结合临床中药药理研究加减用药。温教授临诊处方多以传统方剂为基础方，认为传统方剂是为具体治法而立，经过数千年中医临床验证，有较强的有效性、安全性。如《金匮要略》中的枳术汤，其中白术益气健脾、燥湿利水，偏于治脾虚之本，兼治脾湿之标；枳实行气消积、化痰除痞，着重去除脾虚所致之气滞、食积、痰浊，防止其继续淤积成毒。两药合用，对于脾虚之疾可标本兼治。
温教授常言“医学上厚古而不可泥古”，临证辨证施治，不可拘泥于常法，时刻保持一种圆机活法的心态，一切要以病证转归为治疗的前提。温教授用药往往不拘泥于原方，而是根据传统方剂的组方立法原则，加减选用针对性更强的药物。其对中药有深刻独特的认识，除了在掌握药物归经、四气五味、升降浮沉的基础上，借助于现代医学对中药药理的研究，指导组方，使中医疗效达到一个新的水平。实践证明可以大大提高临床疗效。如生地黄滋补肾阴，调节免疫，提高体内激素水平，长期应用以助逐渐撤减激素，提高疗效，发挥减毒增效的作用[3]。
分期论治，以平为期
温教授认为现代人过食肥甘厚味，体内存湿蕴热，日久热邪与外邪相和，则发为病。皮肤是一种透邪通路，发病之际则为皮疹、皮损等。在临证治疗免疫皮肤病时，除了对患者四诊合参，把握整体阴阳虚实之外，需特别重视皮损辨证，通过对皮疹的颜色、形态、分布部位来辨疾病的寒、热、虚、实。针对免疫皮肤病，遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，注重动态分期辨治。急性期治其标为先，以清热凉血为要，兼以祛风渗湿；迁延期养阴通络为主，不忘祛邪；缓解期应健脾扶正兼祛邪。在治疗中考虑热易伤阴，顾护阴液贯穿始终。时时不忘顾护胃气，行气健脾和胃，使药物祛邪而不伤正。
1.急性期凉血解毒免疫皮肤病起病较急者，如荨麻疹、银屑病进行期，多见皮疹色红，甚者鲜红，皮疹不断出现，瘙痒明显，同时伴有咽喉红肿，口渴思饮，甚则发热，脉数，舌红苔黄。此为气分有热，波及营血[4]，治宜清热凉血，透疹止痒。选用犀角地黄汤加减。以重用水牛角，取其清热凉血解毒，寒而不遏，且能散瘀；生地黄清热凉血而滋阴，既助水牛角清血分之热，又可复已耗伤之阴血；赤芍、牡丹皮清热凉血散瘀；银花清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出而解，此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之意。温教授特别指出，此期主要矛盾为热，兼有毒邪，不可纯用苦寒，清热解毒虽可祛火，但无宣散开闭之力，过用则热被寒遏，余热内郁，乘机反复。故应加清透之品，使火热之邪得其出路而外达。
急性期除血热征象之外，多挟风夹湿。风盛者，多见瘙痒剧烈，鳞屑增多。温教授喜加用花类药物，此法源于《神农本草经》。《千金翼方》《丹溪心法》和《本草纲目》都分别有补充和发挥。花类药物，如金银花、槐花、玫瑰花、凌霄花等，质地轻盈，性能升浮，功能宣透，尤其适宜腰以上顽固性皮肤病的治疗。湿盛者，则见皮损渗出较多，伴腥臭、肿胀，则酌加除湿之品。发于上部者，加祛风药，如桑叶、防风等；发于中部，加清肝泻热药，如茵陈、龙胆草等；发于下肢，加利湿药，如土茯苓、车前子等。
2.迁延期养血活络免疫皮肤病多病情顽固，早期失治则病情反复，迁延日久，且患者多求助西医，使用糖皮质激素治疗。病患浸淫，日久灼伤真阴，导致肌肤失养，“血虚生风”，内风阻滞肌肤腠理而发病。症见疹块色淡，瘙痒不休，夜间加重，伴头晕昏蒙，面色不华，夜寐不安，咽干口燥，五心烦热，舌红苔少，脉细数。温教授认为此时应滋阴养血、润燥止痒。常用地黄饮子合消风散加减。药用当归、生地黄、白芍、黄芪、党参、防风、黄芩、苦参等。其中，当归、生地黄、白芍、黄芪、党参气阴双补；酌加徐长卿、夜交藤、白鲜皮、凌霄花等以达疏通气血、祛风止痒之功。
此期患者如出现皮肤粗糙变厚，且有明显抓痕血痂，或伴点状出血，色素沉着，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉细涩。温教授认为此因血热毒邪久郁脉络，血络瘀阻所致，为邪气入络之象[4]。《医宗必读》曰：“治风先治血，血行风自灭也”，故治疗上宜活血通络，常用三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、鸡血藤等活血中药，且多加用乌梢蛇、蕲蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕等虫类药，温教授认为此类药物不仅可以达到活血、通络、止痒的效果，而且能引药直达病处。
3.缓解期健脾解郁西医常用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗免疫皮肤病，该类药物会克伐胃气；急性期的中医药治疗常过用寒凉，尤易败伤胃气；迁延期滋阴药物易滋腻碍脾。为此，温教授特别强调治疗中需时时顾护胃气。如急性期患者合并使用激素，可加芍药甘草汤缓急止痛、敛阴安神，防止出现应激性溃疡、胃脘痉挛疼痛、精神亢奋。若患者平素脾胃虚弱，纳差便溏，服用清热解毒中药时，可加用小半夏汤温胃降逆；如出现胃脘胀满不适，则加佛手、陈皮理气和胃。在滋补阴精的同时不忘醒脾助运，可选用山药、炒薏苡仁、茯苓、白术等补益中气，使中焦得固，后天得稳，诸证得愈。
温教授认为中医诊疗尚要洞悉患者脾气性情等，予以心理调护，才能精准辨治，以获良效。温教授会鼓励患者树立必胜的信心，保持良好的心态积极配合治疗，往往再三叮嘱患者遵从医嘱，戒急于求成，保持情绪平稳，忌大起大落和多愁善感。多听轻音乐，环境宽松，生活规律，避免劳累、不恰当停药等发病诱因。
天人相应，重视伏邪
温教授遵循“天人相应”理论，在多年的临证中发现，有一部分免疫皮肤病迁延不愈，且逢季节变换，发作有明显的季节性，如一部分银屑病在寒冷季节发病或加重，而荨麻疹，则常起于春季，在夏秋季节加重。故认为与伏邪有关[5,6]。伏邪多由于外感邪气内陷，正虚无力抗邪，邪渐入里，深入气分、血分、膜原、脏腑，成为痼疾，此与这一部分患者的病机相符。
遇冷天加重或复发，夏季明显减轻或消退的免疫皮肤病患者，多伴形寒肢冷，胸中燥热，舌质红或淡红，苔薄白，脉紧或涩。温教授认为，此因患者体内素有蕴热，风寒之邪外袭，令卫阳郁闭，内热郁闭不得外散，遂致皮损复发或加重。治法发汗解肌，调和营卫。常用葛根汤或桂枝加葛根汤加减，药用葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、荆芥、苍耳子等。
对于春季多发之免疫皮肤病，其因此证瘙痒、蒸蒸发热、春夏好发，符合伏邪“冬不藏精，春必温病”、“邪伏膜原”等特点。症见风团色暗红，散在发作，隐隐作痒，伴潮热，入夜尤甚，舌紫黯，脉细涩。《外台秘要·温病论病源》言：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病，至春或被积寒所折，至天气暄热，温毒始发，则肌肤斑烂也”[7]。温教授认为病程迁延日久，瘀血壅滞，瘀而化热，产生伏邪，此“伏邪”可认为“阳毒”为患。《伤寒论》言：“伤寒瘀热在里……麻黄连翘赤小豆汤主之”，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》言：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文⋯⋯升麻鳖甲汤主之”。方选升麻鳖甲汤加减。药用炙鳖甲、青蒿、升麻、鸡血藤、三棱、红花、桃仁、防风、赤小豆、白鲜皮、地肤子、牡丹皮、知母、炒白术、炙甘草等。
切忌盲目进补
免疫皮肤病发病的免疫学基础是免疫平衡的紊乱，中医病机即是阴阳不调。治疗目的在于调节免疫的平衡，促成阴平阳秘，以平为期。若邪毒不去，贸然用补，犹如开门揖盗，常会事倍而功半，甚至可能加重病情。正如徐灵胎所说：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”。然温教授并不反对用补，临床上也常用扶正治疗，当辨证为气阴两虚，临证多用石斛、麦冬、天冬、玉竹、黄精、鳖甲、龟甲等滋阴清热的清补之品。尽量不用大温大补之品，如人参、阿胶、紫河车等，以免加重阴虚阳亢。当患者临床表现为脾肾阳虚证，则宜温润补肾，药用菟丝子、鹿角片等。在饮食调护方面，考虑到辛辣、腥膻食物或可引动风邪，或可产生内热，加重病情，故需忌食。
病案举隅
患者某，女，23岁，2017年5月20日就诊。主诉：全身皮肤出现红斑、鳞屑5月余。现病史：患者于今年1月初患感冒，咽喉疼痛，1周后出现全身泛发红色皮疹，呈点状，伴少量鳞屑，当时未予重视，病情进展，皮疹逐渐扩大呈片状，瘙痒。在本地医院治疗，予苦参洗剂等治疗未见好转，故来求治。纳可，眠欠佳，二便正常。查体：头皮、躯干、四肢可见泛发红斑，上盖银白色鳞屑，基底潮红，部分融合成片，瘙痒明显。舌红，苔净，脉细弦。西医诊断：寻常型银屑病；中医诊断：白疕，血热证。治以清营凉血解毒。方用犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地黄30g，牡丹皮10g，赤芍10g，虎杖20g，炒槐花15g，金银花15g，大青叶15g，土茯苓20g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（2017年5月27日）：红斑颜色较前变淡，鳞屑减少，仍感瘙痒明显，舌脉同前。上方去水牛角，生地黄减至10g，加乌梢蛇12g以加强祛风止痒之力，14剂，每日1剂，水煎服。
三诊（2017年6月9日）：服上方两周后，皮疹部分消退，色暗红，鳞屑变薄，皮肤干燥，瘙痒明显减轻，舌暗红、苔薄、脉细。上方去大青叶，加当归12g。28剂，每日1剂，水煎服。继服4周，皮疹完全消退，瘙痒基本消失，后遗部分色素沉着。嘱继续调理以巩固疗效。
此患者银屑病初发，病程尚短，由咽炎诱发，初起呈点状皮疹，属寻常型银屑病，后未经有效治疗，皮疹扩大，泛发全身，上覆盖银白色鳞屑，为进展期。其皮疹色红，基底潮红，舌红苔少，脉弦，证属血分有热。患者素体血中蕴热，复感风热毒邪，阻于皮肤，郁而化热，两阳相合，内入营血，外发肌肤，而呈本病。故治疗以凉血解毒为主。方中水牛角清心凉血解毒；生地黄、赤芍、牡丹皮、虎杖清热凉血散瘀；金银花宣解透邪；大青叶、土茯苓清热解毒；炒槐花凉血清肝，生甘草调和诸药，共奏凉血解毒之效。三诊时周身皮损暗红，鳞屑薄，皮肤干燥，故加当归以养血润燥，以使病情痊愈。
参考文献
[1]清·徐灵胎.徐灵胎医学全书.刘洋, 主编.北京:中国中医药出版社, 1999:209
[2]康克非, 朱学骏, 赵辨.免疫皮肤病学.北京:人民卫生出版社, 1992:29-33
[4]鲍玺, 温成平.温成平教授辨证治疗荨麻疹经验.中华中医药杂志, 2017, 32 (11) :3460-3462
[5]黄丹云, 温成平.温成平教授论治银屑病经验.浙江中医药大学学报, 2017, 41 (9) :741-742
[6]张秉新.从伏邪学说论治慢性荨麻疹的思考.中国中医基础医学杂志, 2017, 23 (1) :136-137
[7]唐·王焘.外台秘要方.北京:中国医药科技出版社, 2011:53
来源：中华中医药杂志 作者：冯炯 周东海 臧敏 温成平
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