|
荨麻疹是由各种因素致使皮肤、黏膜、血管发 生暂时性炎性充血与组织内水肿的皮肤疾病，病程 超过 6 周者称为慢性荨麻疹。荨麻疹在中医学中又 称 “隐疹”或 “瘾疹” ，运用中医药治疗荨麻疹的 历史由来已久。既往古籍资料多从外邪尤其是风邪 论治本病，而近代则更为注重该病发生的内因 ［1 ］ ， 且对荨麻疹的治疗无论从病机理论、治法、证型及 方药的分类都日益复杂和多样化。现代医学已提出 慢性荨麻疹并非急性荨麻疹的单纯延续，两者的发 病机制不尽相同，许多现代中医名家也根据慢性荨 麻疹的发病特点分别提出有别于急性荨麻疹的辨治 策略，如基于脏腑辨证者从五脏论治 ［2 ］ ，基于卫 气营血辨证者从营卫不和论治 ［3 ］ ，基于六经辨证 者从三阴病 ［4 ］ 、阳明病 ［5 ］ 论治，以及从络论治 ［6 ］ 、 从瘀论治 ［7 ］ 等。多种辨治策略丰富了慢性荨麻疹 的辨证治疗体系，各种辨治策略论治的依据均离不 开辨证，而辨证的源头离不开对核心病机的认识， 因此，如何从众多学说中提取共性之处，梳理和总 结慢性荨麻疹的核心病机，这也是研究者们所面对 的挑战。我们以客观性较强的流行病学资料为基 础，结合现代医学的研究进展，从整体层面对慢性 荨麻疹病机展开分析，以期能够为诸多治法方药的 应用建立一个共同的理论基础，使中医药在慢性荨 麻疹治疗中得到更好的应用。 1 发病机制 现代医学认为，慢性荨麻疹的主要表现是反复 发作的风团瘙痒，皮损的特点是可于 24 小时内消 退而不遗留痕迹。在皮肤病理学中，风团的实质是 真皮浅层的水肿。由于皮肤黏膜小血管扩张及渗透 性增加，液体外渗到周围组织，就产生了体表局部 所见的风团。从中医学角度分析，风团即为水湿外 溢于局部肌肤，不得宣散所致。由于是 “水肿” ， 故水退即可复原，不留痕迹。临床上风团所表现的 颜色不一，这在中医学中也具有辨证意义。就微观 病理学而言，若血管扩张不明显，则风团色偏白， 反之则偏红，故风团颜色有红白之分; 而就中医学 而言，风团色白者多寒，寒主收引，故血管收缩而 色白，反之热邪为主则血管扩张而色红。从风团的 形成机制上看，要消除皮肤症状，须宣散潴留于肌 表的水湿。因此，诸家无论是用解表、清热、利 水、散寒等法，其核心都是围绕风团水肿形成的来 路与去路，以使水液得以流动，不潴留于肌表为治 疗目的。 2 体质与发病的关系 同一体质类型下可能罹患的疾病多种多样，但 具有同一体质的人群对于疾病的反应会有一定的倾 向性，因此，对于具体疾病的治疗需考虑其体质特 点。体质反映了患者长期以来的身体状况特点，与 近期出现的症状间既有联系又有区别。在慢性疾病 的诊治中患者体质尤其应该受到重视，一方面慢性 病的迁延发展常常与体质类型相关，另一方面长期 的用药更应顺应患者的体质特点，因此，辨证论治 不仅是辨症状的不同，辨别体质差异也尤为重要。 流行病学调查表明，慢性荨麻疹患者是一类具 有过敏体质的人群，其并发过敏性鼻炎、哮喘的比 例较高，且在患者的一级亲属中同样可观察到此现 象。如对 199 例慢性荨麻疹患者的调查显示，患者中 24% ( 48 例) 有过敏性疾病史，而一级亲属中 26% ( 51 例) 有过敏性疾病史 ［8 ］ ; 另一项对 450 慢性荨麻疹患者的流行病学调查也显示，约 36% 的患者具有家族过敏性疾病史 ［9 ］ 。从微观角度看， 这类过敏性疾病都有相似的表现，即为分泌物的增 多和水肿，只是鼻炎和哮喘发生在呼吸道黏膜，而 荨麻疹和湿疹等则发生于皮肤，然而亦可视其为病 位在皮肤黏膜组织的疾病。也就是说，慢性荨麻疹 患者的过敏性体质实际上是对受到外界刺激后容易 发生皮肤黏膜水肿人群特征的概括。 中医学认为，慢性荨麻疹发病的根源在于先天 禀赋不足，体质对其发病的影响尤为显著。采用王 琦 9 种体质量表对多项不同地域的慢性荨麻疹人群 进行的调查结果显示，气虚质在该人群中占据了较 大比例。如对四川省泸州市 200 例慢性荨麻疹患者 的调查表明，气虚质占 46. 6%，明显高于其他体 质所占比例 ( 其余最高者仅 19%) ［10 ］ ; 对广东省 广州市 120 例慢性荨麻疹患者的体质调查结果提 示，占 比 前 3 位 的 体 质 类 型 分 别 为 湿 热 质 ( 29%) 、气虚质 ( 20%) 、阳虚质 ( 14%) ［11 ］ ; 在 湖南省进行的 200 例慢性荨麻疹患者的体质调查则 显 示， 占 比 最 高 的 前 3 位 分 别 为 特 禀 质 ( 30. 5%) 、 气 虚 质 ( 15. 5%) 、 阴 虚 质 ( 14. 5%) ［12 ］ 。由以上结果可看出，随着地域及人 群的不同，慢性荨麻疹患者的体质构成虽有差异 ( 如属岭南地区的广州以湿热质为主) ，但其共同 点是气虚质都出现在比例最高的前两位体质类型 中，这提示慢性荨麻疹和气虚的关系密切，且特禀 质亦是其过敏体质特点的反映。同时根据体质量 表，气虚质人群常见表现的主项为 “平素语音低 怯，气短懒言，肢体容易疲乏，精神不振，易出 汗，舌 淡 红、舌 体 胖 大、边 有 齿 痕，脉 象 虚 缓” ［13 ］ 。其中舌体胖大和易出汗的表现印证了慢性 荨麻疹患者易发为黏膜局部水肿和分泌物增多的特 点，且流行病学调查显示，约有 46% 的患者伴有 多汗、盗汗 ［14 ］ 。由此可见，结合体质进行辨证在 慢性荨麻疹诊治中的重要性。 3 发病规律 除了体质特点外，慢性荨麻疹患者的整体表现 中亦有一些共性。 一是慢性荨麻疹的诱因相对集中，食物虽然也 是诱因之一，但一般认为 IgE 介导的食物过敏并非 病因，且饮食干预是否有效也存在争议 ［9 ］ ，相对 来说物理因素在慢性荨麻疹诱因中占据了更大比 例 ［15 ］ ，最常见的包括寒热变化、运动、情绪激动 等。就中医学病机而言，外界寒热的变化、剧烈运 动及情绪激动，其共同特点是直接影响了肌表气血 的浮沉，直接作用于肌表的外界温度变化自不必言， 剧烈运动亦调动体内气血以外供于肌表，而 “怒则 气上” ，激动尤其是发怒时亦使大量气血上浮。然而 正常人对于这种剧烈的变化具有一定的平衡能力， 为何在慢性荨麻疹患者中会诱发风团呢? 我们认为， 很可能是大量气血外升于肌表时也带来了大量的津 液，如剧烈运动和情绪激动时的汗出淋漓便是表现 之一，然而慢性荨麻疹患者处理肌表水液的功能出 现异常，导致津液潴留于皮肤而不散，故每易发为 风团，这一点也印证了上文所说的体质特点。 二是慢性荨麻疹风团瘙痒的发作有一定时间规 律。调查显示，慢性荨麻疹多于夜间至清晨这一时 段发作 ［8， 16 ］ ，部分流行病学调查更进一步地总结出 两个高峰时段，即北京时间晚间 23 时至凌晨 1 时、 上午 9 时至 11 时 ［3 ］ 。夜间的时段正是胆经运行的 时间，亦是一天中阳气升发的开始 。 “夜半一阳 生” ，此时阳气萌动，欲祛邪出表，然而欲发汗而 不得汗，故水湿泛溢肌肤而为风团。上午 9 时至 11 时为脾经运行时间，中焦阳气升发而隆盛，正 气再次奋起祛邪，于是出现了第二个发作高峰。从 另一个角度看，每日 11 时后是人体阳气最为旺盛 的阶段，故慢性荨麻疹患者的病情在午时到入夜之 前可以得到暂时缓解，而夜晚阳气减弱，一直到其 恢复强盛前人体都会陷入剧烈的正邪交争之中，故 出现夜间到凌晨的发作高峰。这一发作时间规律提 示，在慢性荨麻疹的中医药治疗中必须要重视顾护 阳气。此外，现代医学认为，慢性荨麻疹的昼夜发 作规律与肾上腺皮质激素的分泌规律相关，在人体 激素水平较高时风团的发作会减少，同时运用激素 治疗该病也具有疗效。皮质激素在中医学中被视为 阳刚燥烈之品，这亦提示慢性荨麻疹患者可能合并 有肾阳不足的一面。 三是慢性荨麻疹患者并发疾病中多见消化道疾 病。除了上文所提到的过敏性疾病外，多项流行病 学调查显示，慢性荨麻疹人群最常见的并发疾病是 消化系统疾病，例如慢性胃炎和消化道溃疡，尤其 是伴幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎，该病已被证实 与慢性荨麻疹的迁延不愈存在密切联系 ［8 －9 ］ 。这提 示慢性荨麻疹人群可能伴有胃肠黏膜屏障功能的破 坏，亦提示该病的发生与脾胃不足相关。 四是慢性荨麻疹患者的一般症状的出现亦有相 应的特点。在一项 239 例慢性荨麻疹患者的调查中统计了出现频次最高的，前 3 个症状分别为面色少 华、乏力、易感冒，且脉象主要为弱脉 ［17 ］ ，证实 了慢性荨麻疹气虚不足证的表现十分突出。另一项 调查亦显示，乏力是慢性荨麻疹患者较为常见的兼 症之一 ［14 ］ 。 据此可推断符合慢性荨麻疹流行病学总体特征 的典型患者应具有以下表现: 风团瘙痒反复发作， 自身或一级亲属具有过敏性体质或过敏性疾病病 史，发作时症状多以夜间至清晨为剧，伴有消化系 统疾病如幽门螺旋杆菌阳性的慢性胃炎患者，同时 可见乏力、多汗、容易外感等高频症状，进行体质 分析多属于气虚质，亦可兼有湿热体质。基于以上 临床特征，我们提出对于符合典型特点的慢性荨麻 疹患者应以 “健脾温肾治其本、祛风化湿治其标” 为治法。 4 治疗大法 从慢性荨麻疹的发作规律、高频症状及体质特 点来看，该患者群体气虚不足证的表现突出，且与 脾肾的关系密切。慢性荨麻疹以反复发作的风团瘙 痒为主要表现，即反复地出现皮肤局部的水液潴 留，亦可视为水肿的一种。张介宾云 : “凡水肿等 证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故 其本在肾; 水化于气，故其标在肺; 水唯畏土，故 其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不 制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。 ”慢性荨麻 疹既然表现为一种长期反复的 “水肿” ，必然与 肺、脾、肾三脏对于水液的失调相关。慢性荨麻疹 患者素体容易对外界寒热等刺激敏感，并易发为体 表的水肿，可见其肺气必然有不足之处。然而肺气 亦来源于中气，脾土乃一身气血生化之源，肺气之 虚必责于脾土不足，此由慢性荨麻疹人群常伴胃肠 道疾病已可见一斑。同时该病总在夜间发作，入夜 为阴盛阳虚之时，故此又与阳气亏虚相关; 肾主一 身之阳气，同时又主温化水液，则又可推断该病患 者多有肾阳不足，故难以对抗夜间的水湿泛溢。然 而水之运输在脾，故治脾当以健脾为主; 水之化气 在于肾，故治肾当以温肾为主。此外，慢性荨麻疹 局部之风团水肿，在健脾温肾治其本的前提之下， 又当兼以祛风化湿之法以治其标。 “健脾温肾治其本、祛风化湿治其标”的治法 建立在患者符合流行病学总体特征的前提下，因 此，具有较好的整体代表性，但并不意味着可通治 各证型的慢性荨麻疹。同时提出这一核心理论也不 意味着放弃临床灵活辨证的需要，而是为了构建更 清晰的辨证思路。既然树立了 “典型” ，就会有 “不典型” ，对于临床上表现有所差异的案例都可 以从 “体质- 发病规律- 症状表现”这一线索进行梳 理归类。例如，临床不合并过敏疾病病史者，是否 可提示患者不属于气虚体质，而可探索其他的慢性 荨麻疹体质类型? 发病规律不遵循夜发昼止规律 者，是否提示这一类患者阳虚不突出? 由此可从整 体表现上更有效地对患者进行归类，并整理出相应 的病机理论，作为对核心病机理论的重要补充成 分，构建起一个系统完善而条理分明的慢性荨麻疹 辨证体系。 来源：中医杂志 作者：卢传坚 郭洁 |
