执业医师考试 培养辨证论治能力

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2016-08-08
国家执业医师资格考试是国家选拔合格医师人才的重要途径,既要选拔合格的后备医师,保证人民群众的生命安全,又不能打击广大考生的积极性,既要公平公正,严格执考,又要根据标准答案和医学专业知识,给考生恰当评分。
 
笔者自2006年起开始参家国家执业医师太原地区中医(中西医结合)类别实践技能考试监考,11年间,先后担任过二站考官、三站考官、三站主考官,今年,有幸担任山西省直医疗单位系统中医(中西医结合)类别实践技能考试一站主考官。因此,对中医执业医师类别实践技能考试有一定认知,对如何搞好中医教育也有一些思考。在不涉及考题和题型内容情况下,笔者略微浅谈如何以国家执业医师资格考试为导向,搞好中医教育,并总结以下五要点。
 
培养辨证论治能力
 
中医讲整体观念、辨证论治是其精髓,一个医生看病有没有效,关键是看其辨证论治的水平。在教学中要教会学生如何辨证论治。医生接诊患者后,要根据中医的四诊进行望、闻、问、切。
 
问诊要问患者的主要不适和诱因,加重原因及变化过程,还要围绕主诉询问相关症状,尽可能详尽,因为阴性症状也是鉴别诊断的依据;根据中医“十问歌”涉及项目进行询问;同时要问治疗经过,得病后去哪里就诊,用过什么药,做过什么检查,治疗后结果等。此外,还应询问患者的既往史,个人史,婚育史,月经史,药物食物过敏史,家属史,传染病要问传染病史,小儿要问疫苗接种史。
 
闻诊一要听二要嗅,先听患者的语言高低,是否流利,听患者的咳嗽、气喘、哮鸣音的高低,腹部有无肠鸣音等。再者用鼻子嗅,患者身体有无特殊气味及二便气味。肿瘤患者用泻药清肠后有奇臭的气味,糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味。
 
切诊包括两个方面:切脉要教会学生正确的切脉手法、时间、布指方法。
 
首先高骨定关,关前为寸,关后为尺,即中指定关,食指定寸、无名指定尺,疏密适度,轻重适宜。再切就是用手按压局部,主要切上腹部、下腹、及中医上脘及下腹部,有无压痛及反跳痛,有无肿物,肿物大小、质地、规律度,都是需要切诊的内容,还有皮肤的凉热、干湿、松紧也是切诊的一个目的。
 
辨证要根据主要症状判断分析,要根据教科书的规范辨证分型辨出证型,要与治法统一,不要证型没有表示而治法有,或证型有而治法没有也不妥,这是要求学生掌握中医证治一致,证法一致。
 
根据治法选择最恰当的处方,中医有些处方虽然内容不同但有效,考试则有标准答案,要以标准答案为主。药物组成的书写反映出学生基础知识的熟练程度,一定写清用什么方,方或加减,或加味,或减药,要让学生掌握方剂原方的组成用量。
 
根据病情减去原方中的药物,减少反作用,避免不良作用,不能随意填写加减了事,要求学生掌握足够的方剂,至少400个常用方剂,已故名老中医原明忠先生特别强调方剂在临床的重要性,曾强调说“熟记名方上千首,临证何须为方愁”。
 
药物书写不能出现十八反药物,不能信手拈来就写。药物剂量要合理,一般常用量,大剂量使用要有依据,特殊煎服法要标明,饮食宜忌,生活宜忌要写清。
 
知晓宜忌和特殊处理
 
本次考试规定了必须掌握的80个穴位,执业助理60个,师承和特有专长20个穴位,中医教学要使学生掌握中医经络的穴位,即要掌握十二正经、任、督、冲、带脉的走形和重要穴位。
 
中医穴位要掌握急救穴的位置、功效、进针深浅,及用针出现晕针、滞针、断针的正确处置,拔罐、艾灸要注意产生水泡和烧伤的处置方法,不能只知常不知变。
 
延伸体格理化检查
 
培养学生掌握中医理论同时,还要培养学生知晓西医的知识。西医理化检查及体格检查对中医诊断治疗有很大意义,其理化检查可视为中医望闻问切的延伸,必须按西医体格检查步骤进行,学生掌握视、触、叩、听,特别是心肺叩诊,腹部触诊及叩诊,掌握人体骨性标志等。
 
教学中应教会学生如何处理急诊抢救必须掌握心肺复苏,骨折病人搬运;西医的诊断操作要明确部位、方法、步骤、注意事项,要培养学生的无菌观念,准确穿脱手术衣和隔离衣。
 
注重中医病历书写规范
 
中医病历书写规范要求双重诊断,培养学生掌握诊断的准确性,中医诊断要求学生要有病名和证型,如咳嗽分内伤外感;中风有中经络中脏腑之分,中脏腑还有脱证闭证,还有急性期恢复期等。
 
训练学生书写病历是要准确、完整、及时。培养学生对西医的理化检查的常见指标熟背。鉴别诊断也要掌握,要将症状、数据、影像资料分析归纳,最后判断出较完整的疾病名称做出诊断。
 
加强人文教育培养自信
 
还应培养学生的自信心和沟通能力。只有自信,才能面对出现的疑难问题,自信心来源于自己对知识的积累,只有充分掌握了扎实知识才能临证不慌,在校教育就是强化基础知识的训练。
 
加强沟通能力培养,使学生善于与别人交流,让别人能了解你的想法,你要了解别人的需求是成功的第一步,只有有效的沟通才能充分了解病人的病情及复杂的内心世界。在考试中学生合体的着装,良好的姿态,清晰流畅的语言也是医学教育应当注意的方面。
 
和蔼可亲的形象,使人与人之间的距离拉近了,当人与人之间建立了良好的通道,治疗疾病就容易进行,正是良言一句心里暖,培养医师首先要培养医师具有同情心。
 
五年制医学生,经过4年基础加临床课程学习,第五年临床实习10个月,毕业考试的同时在校应该参加执业医师考试,可以有一年的预备期,一年后确认资格,有利于调动广大医学生的积极性。
 
以上是笔者参加中医(中西医结合)类别执业医师实践技能考试以来,对中医(中西医结合)医学教育应重点培养学生的要点进行的一点思考,不妥之处请同道指正。(张永康)
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