经方辨治小儿生长迟缓 病有阴阳合病之繁治则表里逐次而解

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-07-05
小儿生长迟缓一般归属于中医“五迟”“五软”范畴,主要责之于脾肾不足,常以健脾补肾为主要治法。本案立足“经典经方”特别视角,呈现特点突出、疗效显著的临证验案,以拓展读者中医临床思维。
 
柯某某,男,10岁,2022年2月21日初诊。主诉:身高未增长1年余。其母诉患儿自2021年始至今身高一直未见增长,否认接触含铅汞玩具或食物,否认经历精神应激创伤,家庭关系正常,一直坚持跳绳、打篮球等运动锻炼,饮食与既往无异。刻诊:对答自如,智力发育正常,情绪表达正常,郁郁不乐,面黄体瘦。怕热,出汗多,活动后加重,后背为主,汗出不能受风,受风易打喷嚏。易口干,无口苦,欲饮冷饮,纳可,嗜好辛辣可口,进食易腹胀。入睡可,偶磨牙,早醒(约清晨5点左右),醒后不再入睡。小便正常,大便2~3日1次,成形,臭秽。舌紫红嫩、苔根部黄,脉细软滑,关脉重按无力。下睑鲜红,腹部按软,下肢甲错。当日身高132cm,体重25kg。有头孢类药物过敏史。
 
中医诊断:虚劳(太阴兼阳明证)。
 
西医诊断:生长迟缓。
 
病机分析:中医治疗小儿生长发育迟缓多从健脾补肾思路入手,该患儿望诊初印象面黄体瘦,汗出恶风等症也易使医者单纯从小建中汤方向考虑,但细察四诊则不尽然。虽然存在上述表虚、太阴里虚的问题,但同时表现有阳明里热(口干喜冷饮、热迫津液外泄、怕热)、阳明里结(便秘臭秽),以及因里热耗伤津液不能濡养肤表而下肢皮肤甲错等,外加郁而不乐、舌红苔黄等少阳郁热表现。脉象主虚主宿食。即患者处于以太阴里虚为基础的阳明热、结、轻燥,少阳郁热的表里合病状态,故而不可单纯补益脾胃或清泻阳明。第一步选以肘后枳术建中汤除结建中、柴胡桂枝汤和调少阳太阴。
 
治法:补虚除结,疏利三焦,调和表里。
 
处方用药:①生枳壳15g,白术9g,桂枝6g,生姜6g,麦芽糖60g。7剂,先煮枳、术、桂、姜,去滓纳麦芽糖,内服,1日2次。②柴胡9g,桂枝9g,赤芍9g,黄芩9g,人参9g,炙甘草6g,法半夏9g,生姜9g,黑枣9g。7剂,水煎内服,1日2次。
 
3月7日二诊:怕热减,进食已不易腹胀,睡眠、磨牙改善,出汗多,活动后加重,后背为主,汗出不能受风。此时太阴里虚、少阳郁热病机有所和解,继续原方案,为下一步处理阳明热结奠定基础。于方②柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎各9g,继服各7剂。
 
3月21日三诊:下肢轻度甲错,怕热已不明显,无恶风。方药中的,上两方继服各7剂。
 
4月4日四诊:下肢无明显甲错,受风无喷嚏,怕热不明显,活动后汗出,易口干,无口苦,口中发甜,大便1~2日1次。当日身高135cm。经前三诊,太阴表虚、里虚,阳明里热皆有化解,仍有阳明里结存在,思《诸病源候论》所论三焦痞格则肠胃不能宣行。患儿能食、多食,若五脏调和则虽多饮食,不能为病,若肠胃不能宣行,则饮食停滞不能行,故取《近效极要方》枳实鳖甲煎除积消食、圣济柴胡加防风白术汤和少阳。处方:①桔梗9g,醋鳖甲9g,生枳壳9g,白术9g。7剂,水煎内服。②防风9g,白术9g,黑枣12g,生姜9g,柴胡12g,人参6g,法半夏9g,黄芩3g,炙甘草6g。7剂,水煎内服。
 
5月9日五诊:活动后汗出,可受风,口干无口苦,欲饮凉或常温,量可,纳可,口水甜味已无,喜辛香食物,小便正常,大便1~2日1次,成形,臭秽,舌紫嫩、苔薄白,脉细软滑,关脉重按无力,下睑红,腹部按软。当日身高136cm,体重近29kg。此时诸症已减,身高体重得以增长,取千金小鳖甲丸改汤,此方原治小儿胎中宿热,乳汁不养儿而致小儿萎黄瘦瘠,四肢痿躄缭戾。方中兼有四逆散加理中法、承气法,相当于从整体的太阴、阳明、少阳层面再处理一次病机。处方:赤芍12g,柴胡12g,生枳壳6g,甘草6g,干姜3g,人参6g,大黄6g,茯苓9g,醋鳖甲9g。14剂,水煎内服。
 
按辨别疾病证候的阴阳表里,选择合适的治法和方药是临床获得疗效的核心,也是中医临床思维培养的重要目的。虽然一般将“生长迟缓”归属于中医“五迟”“五软”,辨证多从脾肾不足、先后天虚损出发,多予补脾益肾之方以治,但对于初临实践的临床者而言,容易形成惯性思维,套用既往经验,不加详审证候而处方。
 
初诊患者存表里虚实夹错,太阴少阳阳明合病的情况,根据病机主次,分步骤以理太阴、调少阳。至五诊时,诸病机皆有和解,患儿身高体重亦有明显增长,再予千金小鳖甲汤调少阳,理太阴,清阳明热结以全解病机。
 
此虽为一特案,但也提示我们在临证中要坚持中医审证辨方用药的思路,区分表里虚实的不同,在治疗过程中做到依病机守方与方随证转相互结合的中医临证思维。(高燕翔  广东省中医院)
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