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张景岳名介宾，字会卿，明代著名医家，著有 《类经 》 《景岳全书》等著作。他博收众采，批判 地继承并发展了前代医家的成果，自成一家，指出 真阳为人之大宝，遣方用药以温补为主，创制八阵 方，更推药有 “四维” ，即以人参、熟地黄为良 相，大黄、附子为良将之法，且 “四维”之中更 以熟地黄为重。对于张景岳运用熟地黄之特色，现 从其学术思想基础及临证配伍特色等方面进行综合 分析。 1 基于温补思想，于阴中求阳 1. 1 立足于阳气，论治当温补 张景岳在诊治疾病中重视阴阳，指出阴阳为医 道之纲领，但凡诊察疾病施以治疗，都必须先审查 阴阳，医理虽然复杂纷繁，但以阴阳二字概括足 矣。力排朱丹溪 “阳常有余，阴常不足”之说， 认为阳并非有余，所以在重视人体阴精的基础上立 足于阳气。他指出元阴、元阳是人体生命的根本， 生化之机，阳先阴后，阳施阴受，并由此着重强调 了阳气的重要作用，发扬了 《黄帝内经》中 “阳 气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”的思想， 提出 “天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只 此一息真阳”理论，并多次作出论述阐释。他提 出阳为生之本，即 “人得天地之气以有生，而有 生之气即阳气也，无阳则无生矣” 。所以凡欲养生 者首当保护阳气，治疗疾病则以温补为主，重视温 补元阳，如 《景岳全书·传忠录·阴阳篇》中所 述 : “凡欲保生重命者，尤当爱惜阳气，此即以生 以化之元神，不可忽也” 。 1. 2 阴阳互根不可偏颇 张景岳在重视阳气的基础上，亦不忽视阴精的 作用，并认为阴阳原本为一气，曰 “道生阴阳， 原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相 离也” 。即阴阳如同水火，二者同根同源不可偏 颇，由此可见张景岳十分重视阴阳和调。他认为， 天地阴阳最重要的变化规律就是平衡，这样才能气 令调和而利于万事万物的生长，这是世间变化的道 理，曰 “天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而 万物生，此造化生成之理也” 。张景岳深入阐释阴 阳互根之理，提出 “阴阳者，一分为二也”的观 点，认为阴阳二者缺一不可 ，“阴不可以无阳，非 气无以成形，阳不可以无阴，非阴无以载气” 。强 调阴阳二气具有整体性，二者同根同源不可分割， 曰 “精中无气，则孤精于内，阴内无阳，则气耗 于外” 。充分阐述阴阳二气互根互用，即 “孤阴不 生，独阳不长”的道理 ［1 ］ 。 1. 3 用熟地黄阴中求阳 张景岳基于阴阳互根的基础，提出了补阳的基 本大法，即阴中求阳 。“阴根于阳，阳根于阴，凡 病有不可不治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各 求其属而衰之” 。在诊治疾病时应阴中求阳、阳中 求阴，即 “善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴 助而生化无穷; 善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭” 。人之阳气有赖于真阴的滋养， 二者同根同源不可偏颇，避免阴阳偏衰一方，应阴 阳相济，或助阳配阴，即 “益火之源以消阴翳” ， 或滋阴涵阳，即 “壮水之主以制阳光” 。张景岳认 为 ，“药石禀天地之气而生” ，熟地黄 “味甘、微 苦，味厚气薄，沉也，阴中有阳” 。熟地黄产于中 州沃土之乡，经过炮制后药性平和，禀至阴之德， 善补五脏之真阴，故为阴中求阳之上品。其 “甘” 应天气之阳，阳气具有升浮之性，而味甘者具补、 和、缓之功，因而可补中，而其 “苦”应地气之 阴，阴性沉降，其行为下，而味苦主泻，所以又可 泻实。 2 重用熟地黄依据及理论基础 张景岳法事温补，遣方用药尤以熟地黄为重， 他将其列于 《景岳全书·本草正》中湿草部之首， 在自创 《景岳全书·新方八阵》之 186 方中，用 熟地黄者共 51 方，其中补阵 29 方中用熟地黄者达 22 方之多，见表 1。 表 1 张景岳新方八阵中熟地黄方分布情况 八阵 ( 方剂数) 熟地 黄方 方 名 补阵 ( 29) 22 大补元煎、左归饮、右归饮、左归丸、右归 丸、五福饮、七福饮、一阴煎、加减一阴 煎、三阴煎、五阴煎、大营煎、小营煎、补 阴益气煎、两仪膏、贞元饮、当归地黄饮、 地黄醴、归肾丸、赞化血余丹、蟠桃果、王 母桃 和阵 ( 20) 1 金水六君煎 攻阵 ( 6) 0 散阵 ( 17) 2 五柴胡饮、大温中饮 寒阵 ( 20) 5 保阴煎、加减一阴煎、化阴煎、玉女煎、滋 阴八味丸 热阵 ( 25) 7 六味回阳饮、理阴煎、胃关煎、镇阴煎、归 气饮、三气饮、九气丹 固阵 ( 10) 2 固阴煎、巩堤丸 因阵 ( 59) 12 逍遥饮、决津煎、五物煎、胎元饮、滑胎 煎、九蜜煎、毓麟珠、赞育丹、六物煎、九 味异功煎、当归蒺藜煎、二十四味败毒散 张景岳认为，地黄得土之气，而其生者过于寒 凉，且又土脏喜暖，因而脾阳不足、脾胃虚寒者用 熟地更宜，曰 “至若熟则性平，禀至阴之德，气 味纯静，故能补五脏之真阴” 。诸多疾病多由真阴 不足所起，又言 : “无论阴阳，凡病至极，皆所必 至，总由真阴之败耳” 。真阴亏损可表现为发热、 头疼、焦渴、喉痹、痰嗽、喘气，或脾肾寒逆之呕 吐，或虚火上炎之吐血、衄血，或水泛肌肤、阴虚 泄泻、阳浮狂躁、阴脱仆地等症状。熟地黄尤擅补 五脏真阴，治疗真阴亏损诸证，认为非熟地黄不足 以达其效，曰 : “阴虚而神散者，非熟地之守不足 以聚之; 阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之; 阴虚而躁动者，非热地之静不足以镇之; 阴虚而刚 急者，非熟地之甘不足以缓之; 阴虚而水邪泛滥 者，舍熟地何以自制? 阴虚而真气散失者，舍熟地 何以归源? 阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地 何以厚肠胃?” 张景岳认为，熟地黄 “本草言其入手足厥、 少阴经，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴， 专补肾中元气，兼疗藏血之经” 。精血亏虚之证亦 可以熟地黄为补，认为 “诸治之阴血虚损者非熟 地不可” 。熟地黄味厚，甘厚相合，既入于肝经又 具脾土之性，肝主藏血，脾主统血，因而其又具有 大补精血之功 ， “实精血形质第一品纯厚之药” ， 可用于治疗精血亏损诸证，如脾不统血、营虚失血 或肝脾虚损等。 张景岳所创新方八阵中，攻阵未用熟地黄，其 余各阵中所用熟地黄特色亦有不同。当代医家蒙木 荣 ［2 ］ 分别论述了各阵所用熟地黄的不同作用: 补 阵以其组方大补阴、阳、气、血; 和阵和其不和补 虚而祛邪; 散阵扶正而散表邪; 寒阵滋阴降火而祛 虚热之邪; 热阵滋阴抑阳而除虚寒之邪; 而固阵熟 地黄者固其泄; 因阵用熟地黄因其虚。 3 熟地黄配伍特色 张景岳擅用熟地黄亦可见于其应用配伍，在重 用熟地黄的同时配伍其他温性药物，使其既能尽发 其温性，又助熟地黄药效。在张景岳常用与熟地黄 配伍的药物中 ， “四维”中与熟地黄同为 “良相” 之人参尤为多用，其他温性药物如回阳救逆之附 子、燥湿化痰之半夏、血中气之药当归等配伍也各 具特色 ［3 ］ 。 3. 1 与人参配伍 熟地黄配伍人参为张景岳气血双补最常用之 法，他认为气血为人之根本，人参、熟地黄为补气 补血之要药，曰 “且夫人之所以有生者，气与血 耳。气主阳而动，血主阴而静” 。人参有健运之 功，补气以人参为主; 熟地黄禀静顺之德，补血以 熟地黄为主。新方八阵中补阵之首大补元煎即用此 配伍，此方救本培元、大补气血，可用于治疗气血 大亏、精神失守等危重病症，为 “回天赞化、救 本培元第一要方” 。张景岳所创两仪膏，全方只人 参、熟地黄两味，二者同用 “治精气大亏，诸药 不应，或以克伐太过，耗损真阴” 。即精气不足，真阴亏损者，人参、熟地黄相伍尤为适宜。精气二 者犹如阴阳之互生，精能化气，气生精血，张景岳 所用多方皆以此方为基础。他指出 : “虚在阳分而 气不化精者” ， “虚在阴分而精不化气者” ，以人 参、熟地黄为补 。“凡诸经之阳气虚者，非人参不 可; 诸经之阴血虚者，非熟地不可” 。二者互为阴 阳，为其他诸药不可替代。 3. 2 与其他温性药配伍 3. 2. 1 配伍附子 附子性辛热，为阳中之阳， “尤赞术、地建效” ，对熟地黄发挥药效有不可替 代的助益作用。张景岳所用之镇阴煎、九气丹等方 即用此配伍，以镇阴煎为例，本方 “治阴虚于下， 格阳于上，则真阳失守，血随而溢，以致大吐、大 衄，六脉细脱，手足厥冷，危在顷刻而血不能止 者” 。附子善走诸经，且走而不守，可引火归元， 又引补血药归于血分，使熟地黄之效充分滋养真 阴，同时因其热性又可回阳，二者相辅相成，实为 熟地黄与附子相伍的独特之处。 3. 2. 2 配伍半夏 半夏味大辛微苦，性温，可升 可降，为阳中之阴。熟地黄与半夏配伍的方剂中， 以金水六君煎为其代表，此方 “治肺肾虚寒，水 泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽 呕恶，多痰喘急等证” 。这也正合 《景岳全书·本 草正》中 “阴虚而水邪泛滥者舍熟地何以自制” 之言。肾主水，水为至阴，其本在肾; 水化于气， 故其标在肺，肺肾虚寒，水无以制，泛而为停。张 景岳金水六君煎基于水生万物、阳根于阴之理，用 熟地黄、当归补肾中精血，使精血充而气化以镇， 合半夏、陈皮之燥，使水湿潜消而痰咳止，二者相 伍，共建金水相生之功 ［4 ］ 。 3. 2. 3 配伍当归 当归与熟地黄配伍在张景岳 《新方八阵》中运用颇多，如大补元煎、五福饮、 大营煎、贞元饮、理阴煎等方，均以此二药相伍为 主。以热阵之理阴煎为例，脾肾中虚宜温润者最当 用之，该方可治真阴虚弱所致诸证，亦可用于 “妇人经迟血滞” 。熟地黄与当归均可补血，二者 相须为用则补血之效更宏，且当归为 “血中之气 药” ，既能补血又可行血，亦可防熟地黄之滋腻。 二者相伍又可用于真寒假热之证，使人阴气充足， 汗从阴分而出，则真寒亦可不攻而散。 3. 3 驳熟地黄滋腻之嫌 在历代临床应用中，诸多医家畏熟地黄之滋 腻，恐其腻滞碍胃，阻于中焦以生痰饮或致泄泻等 患，故临床忌用熟地黄。张景岳则不以为然，并举 崔氏肾气丸治痰浮及仲景八味丸治肾泄之例以排众 误，曰 “有畏其滞腻者，则崔氏如以用肾气丸而 治痰浮? 有畏其滑泽者，则仲景何以用八味丸而医 肾泄?”如治痰饮之病，张景岳曰 : “治痰者求其 本，痰无不清” ，认为 “湿动为痰” ，痰饮多由脾 肾虚弱失运水饮内停所致，因而治疗当滋肾化痰以 治其本，以熟地黄阴中求阳，肾阴充则真阳足，真 阳足则痰自化。对于拘泥于熟地黄滋腻生湿、用之 必伍淡渗利湿之说者，张景岳认为 “温补即所以 化气，塞因塞用之妙也” ，即以熟地黄滋阴之中温 阳兼以化气，气化则湿可自利。 4 小结 张景岳温补思想立足于阳气，指出了阳气的重 要作用，认为 “阳非不足” ，因此，论治以温补为 主，同时重视阴阳平衡，认为阴阳二气互根互用不 可偏颇，从而提出补阳当从阴引阳。而熟地黄为至 阴之品，善补五脏之真阴，因其 “阴中有阳” ，故 以熟地黄阴中求阳。在其配伍上以温热药为主，在 重用熟地黄的基础上以人参等药相伍，共助熟地黄 建效。同时以熟地黄滋阴的同时亦可温阳而避免滋 腻，且力驳熟地黄滋腻之弊。总之，张景岳用熟地 黄之法对现代临床具有重要的指导意义。 来源：中医杂志 作者：丁子惠 李佳欣 李萍 |
