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《临证指南医案》是清代医家叶天士的临证 记录 。《清史稿》评价叶天士曰 : “二百余年大江 南北言医者莫不奉为宗师。 ”叶天士临床重视辨证 施治，强调 “病不辨则无以治，治不辨则无以 痊 ” 。“虚劳篇”是 《临证指南医案》 ［1 ］ 中较能反映 叶天士辨证思想与特色的一篇，该篇收载 115 个病 案，仔细研读这些医案，从中可窥叶天士辨治虚劳 的特色。 1 叶天士对虚劳的认识 “虚劳篇”所载医案从主症看各有不同，或为 咳嗽、潮热，或为乏力、便溏，或为汗出、月事不 调等，可见虚劳本身并非严格意义上的某种病，而 是基于机体虚损、气血阴阳不足、脏腑机能衰退的 一系列病症的总称。叶天士将虚劳分为虚、损、劳 三个层次，这三个层次是渐进式发展的，曰 “久 虚不复谓之损，损极不复谓之劳” ，说明虚劳程度 与病程有关，提示早期治疗的重要性。叶天士还提 出 “治病易，治损难” ，说明虚劳较一般病症病程 长，治疗棘手，难求速效。虚劳是许多复杂病症及 慢性病的内在基础，透过这些病症，把握内在虚损 的病理基础，从扶正入手调治，旨在恢复、激发患 者自身机能以促进疾病好转、康复。 虚劳涉及脏腑众多，叶天士根据病变部位分为 上、中、下三损。上损病在心肺，中损病在脾胃， 下损病在肝肾。三损既可单独出现，也可二者兼 见，甚至三损并存。对治疗上相抵牾者，如调治上 损或下损有碍脾胃，叶天士主张以中损为先，注重 顾护脾胃。叶天士有关虚劳的认识对理解虚劳病理 及指导治疗均有启示。 2 “虚劳篇”辨证特色 叶天士在 “虚劳篇”辨证中展现了不凡功力， 善于运用多种方法指导辨证。兹分 4 个方面阐述。 2. 1 时间辨证 时间医学是中医学理论体系中一项重要内容， 从 《黄帝内经》 始就强调时间对人体生理病理的影 响。叶天士善于运用时间指导辨证。如程案 ，“今 年厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，…… 阴衰于下，无以制伏，……兹定咸味入阴，介类潜 阳之法” 。厥阴司天之年风木过旺，再加春分阳气 升发，肝木偏旺，故根据发病时间判断病机属阴虚 阳亢，施以滋阴潜阳之法。再如金案 ， “寤则心 悸，步履如临险阻，子后冲气上逆” 。 《灵枢·顺 气一日分为四时》 ［2 ］ 提出 ，“朝则为春，日中为夏， 日入为秋，夜半为冬” ，将一日四时与四季相对。 根据这一理论，夜半和冬均属肾的功能时区 ［3 ］ ， 该案子后冲气上逆，子后恰为肾所对应时区，结合 步履不稳，冲气上逆，诊断为肾不纳气。 2. 2 体质辨证 体质是个体在生理、心理方面相对稳定的特质。体质与证关系密切，辨体质是辨证过程中的重 要环节 ［4 ］ 。叶天士非常重视辨体，在 《临证指南 医案》中多处提及木火体质、阴虚体质、阳虚体 质、湿热体质等，并将辨体质寓于辨证过程中。如 孙案 ，“形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质” 。 患者形体丰满，体脂松软，符合 “肥人气虚，肥 人阳虚”的辨识特点; 脉来微小，提示阳气不足， 故辨为阳气不足体质。 2. 3 凭脉辨证 脉诊是中医临床诊察手段之一，是辨证论治的 重要凭据 。“虚劳篇”明确记载脉象的医案占全部 医案的五分之一，即便如此，仍能反映叶天士高超 的脉诊技能及善于运用脉诊指导辨证。如沈案， “脉细涩，入尺泽” 。从脉象言，细涩而长，细主 阴亏，涩主精少，长脉多兼弦象，提示阳亢。据脉 象推断，应为阴虚阳亢之证。结合患者口齿龈肿、 形瘦，脉症相参，定为阴虚阳亢无疑，认为其 “皆下焦之虚阳上越” 。再如姚案 ，“脉左细右空” ， 症状 “色夺神夭，声嘶，咳汗” 。脉左细主阴虚， 右空指右脉不充实，类于芤脉，脉形中空，力量不 足。根据脉学理论，左脉候阴血，右脉候气，结合 症状，应断为气阴不足。 2. 4 主症辨证 “抓主症”辨证方法出自 《伤寒论》 。叶天士 善以主症指导疾病定位、定性。他使用主症辨证时 常以 《黄帝内经 》 《伤寒论》及后世理论为依据， 显示出中医理论对临床强大的指导作用。如钱案， “热自左升，直至耳前后胀，视面色油亮，足心灼 热，每午后入暮皆然” 。主症为左侧身热，足心灼 热，午后、傍晚较为明显; 热感自左升腾至耳，则 耳胀。从患者发热的症状及发热时间来看，初步判 定阴虚内热或阴虚火旺。面色油亮亦属阳越于上之 象。至于 “热自左升” ， 《黄帝内经》提及 “肝生 于左，肺藏于右” ［5 ］100 ，意指肝气自左升发，肺气 自右下降。后世医家对此多有发挥，如叶天士提 出 ，“人身左升属肝，右降属肺” ，认为躯体左侧 属肝，故左侧偏身发生的病症多归属于肝。本案热 自左升，可知病位在肝，耳为胆经所过，肝胆相为 表里，热升至耳引致耳胀，亦支持病位在肝，足心 为肾经所过，足心灼热亦提示病变在肾。结合诸 症，该患病位肝肾，病机属阴虚内热，叶天士解释 为 “肝肾阴火乘窍” 。 除上述辨证方法外 ，“虚劳篇”还用病因、年 龄、婚育等指导辨证，辨证方法多元且灵活，值得 借鉴。 3 “虚劳篇”论治特色 叶天士论治虚劳的思想与其对虚劳的认识遥相 呼应，其治疗特色可总结为以下 4 个方面。 3. 1 重视治体，强调 “王道” 虚劳是以机体虚损为基础的一系列病症的总 称，欲解决病症，关键在于治体，即通过扶正改善 体质。叶天士虚劳案的治疗即体现了这一点，他很 少针对某一症状用药，而是审机论治，注重扶正治 体、治病求本。 叶天士扶正力主 “王道” 。 “王道”即用药和 缓，贵在调和，是和 “霸道”用药峻猛相对而言 的。叶天士用方药味少、分量轻，体现了王道治病 的思想。他反对用药刚猛，认为 “桂附刚愎，气 质雄烈，……脏体属阴，刚则愈劫脂矣” 。主张以 柔剂阳药温柔补阳，开后世之先河。从临床看， “王道”利于改善体质，但作用和缓，难见速效， 功在日后。因此，叶天士说 “王道无近功，多用 自有益” ，告诫医者、病家勿执着追求于一时症状 的缓解，应把治体放在首位。叶天士的思想对当今 防治慢性病很有借鉴意义: 慢性病迁延不愈，多有 正气虚损的内在基础，治疗不应着眼于症状，而应 王道缓图，以期改善体质，实现远期疗效。 3. 2 扶持后天，善用食疗 虚劳的病机相当复杂，常三损兼见或并存，治 疗中难免出现互相矛盾的情况。如上损及中，既有 咳嗽咽干，又有纳少便溏，为肺阴不足，脾气亏 损。若偏于滋阴润肺，难免妨碍脾运。对此叶天士 主张中损为先，注重扶持后天脾胃，以利生化之 源。如吴案，患者痰嗽、食减、腹胀、便溏，叶天 士认为其治疗以 “中宫后天为急，不必泥乎痰 嗽” 。此外，滋腻填下之品也易妨碍脾胃，当以调 治脾胃为先。 对虚损难于恢复、药石无功者，叶天士主张 “食物自适，即胃喜为补” 。他擅用食疗治病，在 “虚劳篇”中提到许多食物，如黄鳝、鱼鳔、海 参、淡菜、南枣、甘蔗、人乳、牛乳、骨髓、猪脊 筋、鸡子黄、羊腰子等，或配入方中，或单以食 治，使食与药有机地融合。如钟案 ，“少年形色衰 夺，见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求 医无益” ，故以 “鱼鳔、湖莲、秋石、芡实、金樱 子”图之。再如周案 ，“脉神形色，是老年衰惫” ， 认为当以血气有情之属栽培生气 ，“每日不拘用人 乳或牛乳约茶盏许，炖暖，入姜汁三分” 。 3. 3 厚味填下，补益奇经 叶天士认为，草木无情之品补益精血力薄，曰 “夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必 不相应” 。从 《黄帝内经》 “精不足者补之以味” ［5 ］13 出发，提出血肉有情之品补益下焦精血，认为其有 “栽培身内之精血”之功，治疗下损常用紫河车、 羊肉、羊腰、牛羊骨髓、海参等。叶天士还独创奇 经辨证，每以血肉有情之品通补奇经。如王案， 叶天士认为 ， “此少年精气未旺，致奇脉纲维失 护，……当以血肉充养” ，治以牛羊猪骨髓及湖 莲、芡实之属。再如顾案 ，“脊腰髀酸痛，髓空” ， 叶天士认为其为 “督带诸脉不用， 法当填髓充液” 。 3. 4 剂型灵活，煎服得宜 “虚劳篇”除使用汤剂外，还更多使用丸剂和 膏剂，这和叶天士 “王道无近功，多用自有益” 的观点相呼应。丸剂、膏剂便于久服，适用于病程 较长，需要持久调理的虚劳患者。值得一提的是， 叶天士制作丸剂突破了以水、蜜和丸之陈法，在赋 形剂方面多有创新，如以黄鳝为丸、红枣肉为丸、 山药浆为丸、山药粉为丸、河车胶为丸、猪脊髓为 丸、枣艾汤泛丸等，可谓独出心裁。叶天士还非常 重视煎服法，某些丸剂、膏剂，明确指出用淡盐汤 或米饮汤送服，某些病机复杂者还采用早晚分服的 办法，如早用补肾升阳的八味丸，晚服健脾的异功 散或归脾丸。 综上所述 ，《临证指南医案》 “虚劳篇”的辨 证施治体现了叶天士深厚的理论素养和临床造诣。 研读医案，总结医家学术思想和辨证论治规律，是 理论研究重要的切入点，是理论研究指导临床的有 效途径。对临床工作者而言，借鉴名家思想和经验 可使临床水平提高达到事半功倍之效。 参考文献 ［ 1］ 叶天士． 临证指南医案［M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2006: 23- 42． ［ 2］ 灵枢经［M］ ． 田代华， 刘更生， 整理． 北京: 人民卫生出 版社， 2005: 92． ［ 3］ 陈慧娟， 梁尚华， 朱凌凌． 主象指导从肾辨证规律探析 ［ J］ ． 上海中医药大学学报， 2013， 27( 3) : 18- 21． ［ 4］ 李其忠． 中医基础理论研究［M］ ． 上海: 上海中医药大 学出版社， 2002: 139， 147- 148． ［ 5］ 黄帝内经素问［ M］ ． 田代华， 整理． 北京: 人民卫生出版 社， 2005． 作者：陈慧娟 朱凌凌 梁尚华 |
