王行宽滋肾清肝润燥法治疗干燥综合征经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2018-01-19
王行宽 ( 1939—) ,男,湖南中医药大学第一附属医 院教授,主任医师,博士研究生导师,第二、三、四、五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国 务院政府特殊津贴。临证 50 余载,对内科临床常见病及疑 难杂病经验颇丰,擅长采用 “隔一脏、隔二脏、乃至隔三 脏,多脏调燮、综合治理”之法,尤其重视社会、心理因 素对疾病的影响,提倡 “杂病治肝”的学术观点,临床疗 效显著。

干燥综合征是在遗传、环境、性激素等多种因 素作用下导致机体免疫反应异常而发生的疾病,主 要累及外分泌腺体,临床上除了口干、眼干等因唾 液腺和泪腺受损而功能下降出现的症状外,尚有其 他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统 损害,如肺间质纤维化、慢性萎缩性胃炎、肾小管 酸中毒等,甚至可能发生淋巴瘤等恶性肿瘤。干燥 综合征归属为中医学 “燥证” “燥病” “渴证” 等。王行宽教授精研阴阳五行学说,擅长运用 “隔一脏、隔二脏、乃至隔三脏,多脏调燮、综合 治理”及 “杂病治肝”之法 [1 ] 治疗干燥综合征, 现将其治疗本病的经验总结如下。

1 病机概括

1. 1 肾水亏,相火、君火亢而妄行

王老师认为,燥病之先天因素不容忽视。父为 壬、母为癸,内含阴虚之质,通过 “二五之精, 妙合而凝 ”( 《太极图说》 ) ,孕育胚胎,乾道成男, 坤道成女,迨至出生,其子女先天肾水不足,而有 易感之质。然其发病与否与后天因素亦密切相关。 《素问·上古天真论》曰 : “女子……七七,任脉 虚,太冲脉衰少,天癸竭” ; 《素问·阴阳应象大 论》载 : “年四十而阴气自半也” 。人到中年,阴 精渐亏,此自然规律使然。而今时之人,不懂调摄 养生,食饮、起居无节,不时御神,阴精暗耗,迨 至中年,更是肾精亏乏。女性尚有经、带、胎、 产、乳等,阴常不足,肾水常亏,故本病多发于 40 ~50 岁的女性 [2 ] 。 《格致余论·相火论》云 : “火内阴而外阳, 主乎动者也,故凡动皆属于火。以名而言,形气相 生,配于五,……见于天者,出于龙雷,则木之 气; 出于海,则水之气也。具于人者,寄于肝肾二 部,肝属木而肾属水也。 ”可见肝肾内寄相火,雷 火寄肝中,龙火寄肾中。肾为先天之本,内寄元阴 元阳,为水火之脏,肾中水火共处一宅,水火相 抱,阴平阳秘,水足则火藏于下,温煦脏腑,统领 一身之气化,此平人无病; 若因外感内伤,致水亏 于下,则火失其制,亢而妄行,可喻为 “水浅不 养龙,龙火上燔,离位在奔” [3 ] 。木为水之子,肝 木赖肾水涵养,肾水亏不涵木,肝木失于滋荣,肝 内寄之雷火而势必随龙火上燔,亢而为害 。《格致 余论》曰 : “主闭藏者,肾也。司疏泄者,肝也。 二脏皆有相火,而其系上属于心,心君火也。 ”肾 水亏于下,不能上潮于心,致心火亢于上; 木生 火,母病及子,肝木旺则心火亢。相火、君火起于 妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,火愈旺则阴愈虚,阴愈虚则火愈旺。

1. 2 肺脾失调、水津不布,元气不足、阴火上炎 肾者主水,具有主司和调节全身水液代谢的作 用,同时水液的生成与输布与肺、脾、胃密切相 关 。《素问·经脉别论》言 : “饮入于胃,游溢精 气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道, 下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴 阳,揆度以为常也。 ”饮入于胃,上输于肺,通过 肺的宣发肃降布散全身,滋润五脏六腑、四肢百 骸、经络九窍。胃为水谷之海,运化腐熟水谷,成 为津液之源; 脾为胃行其津液,主运化转输水液; 肺为华盖,为 “水之上源” ,主行水、宣发布散。 肾水亏脾胃失润,相火旺乘伐脾土,则脾胃虚不能 生津、输津。李东垣认为,脾胃一虚,则元气不 足 ,“火与元气不两立” ,元气虚则阴火上乘,心 火上炎,肺在心上,受其伤,此为心火克肺金也; 肝木火亢而妄行,反侮肺金,此肺受木火刑也。肺 为娇脏,不耐火灼,肺气受伤,宣降失司,不能宣 发布散津液,更不能充填肾之精津。另外,燥证患 者多为女性,常与肝失疏泄相关 。“妇人之病不易 治也,……此其情之使然也” ( 《景岳全书》 ) ; “心君火也,为物所感则易动,心动则相火易动, 动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而 疏泄矣 ”( 《格致余论》 ) 。一则女性易为外物所动 所感,忧思抑郁恼怒常常伴随产生; 再则患病后, 疾病困扰,情志不遂常常有之。肝郁气结,疏泄失 司,相火妄动,亢而妄行。肝木既病,可下竭肾 水,殃及于心,横逆克脾,上刑于肺,从而使病情 缠绵难愈。

1. 3 病久化瘀成痰,变生他证

《类经》曰 : “肾之精液入心化赤而为血。 ”精 血同源,精亏则血少,血脉不充,易留滞成瘀; 津 血同源,同入脉中,津亏则血燥 ,“盖燥则血涩而 气液为之凝滞,润泽血旺而气液为之流通” ( 《医 学入门》 ) ,故凝而留瘀。肝郁失疏,气机郁结而 气滞,气虚兼滞则血行不畅。加之燥证多病程较 长,叶天士云 : “初病在经在气,久病入络入血” , 瘀血内生,阻滞经络,不通则痛,引起肢体、关节 疼痛、活动不利。此外,王老师认为瘀痰常相互兼 夹 ,“血不利则为水” ,瘀久生痰,加之肝气郁滞, 气结、痰凝、血瘀互结于体内,则易生痰核瘰疬, 甚至癥瘕恶瘤。瘀久化热,耗伤津液,津液更亏, 于是因燥致瘀 [4 ] 、因瘀更燥。

1. 4 水亏火旺,燥火内灼

肝开窍于目 , “肾主液,入肝为泣,入心为 汗,入脾为涎,入肺为涕,自入为唾” ( 《难经· 四十九难》 ) ,肝阴亏火旺则泪少而干。口为脾之 外窍,清代张志聪言 : “肾络上贯膈入肺,上循喉 咙挟舌本,舌下廉泉玉英,上液之道也” 。肾脏之 液循足少阴肾经上行,散于舌下两脉而成唾。若脾 失健运、转输,肾水失主,则不能化涎唾、润口 腔、助消化、发声音、行吞咽,而成口干、口渴、 水谷不化、声音嘶哑、吞咽困难等症; 精液不能濡 养四肢肌肉,则肌痛 。 《素问·痿论》云 : “宗筋 主束骨而利机关也。 ”肝在体合筋,膝为筋之会, 肝阴精不充,肝气郁结,失于疏泄,则筋脉失于滋 养,关节不得滑利,加之病久痰瘀阻络,不通则 痛,发为关节疼痛、活动不利 。 《仁斋直指方·齿 论》曰 : “齿者,骨之所络,髓之所养,肾实主 之,……肾精盛则齿坚。 ”肾主骨,齿为骨之余, 肾精充足,生髓养骨,上奉于齿,齿得肾之精气, 则色白而坚,不脱不龋; 若肾水亏火旺,则 “肾 热者,色黑而齿槁 ”( 《素问·痿论》 ) 。耳为肾之 外窍,肾水亏火旺则易耳鸣欠聪。肺被热灼,宣降 失司,则干咳; 肺与大肠相表里,在窍为鼻,在体 合皮,肺燥则易皮肤干燥、鼻干、大便干结。心火 旺扰神、阴亏不养心,则心烦,心肾不交则易失眠; 舌为心之苗 ,“诸痛痒疮,皆属于心 ”( 《素问·至 真要大论》 ) ,故常口舌生疮; 心火下移小肠,可 见小便赤涩。阴精亏则血少,故临床常可见血虚。 瘀血内生,脉络不通,则关节痛缠绵难愈,肌肤甲 错、皮肤瘀斑等。

综上,燥证发生的病因病机可概括为肾水亏, 相火、君火亢而妄行; 肺脾失调,水津不布; 元气 不足,阴火上炎; 病久化瘀成痰,易变生他证。

2 治法方药

2. 1 滋肾育阴,清君相之火

王老师认为,干燥综合征治疗当 “壮水之主 以制阳光” ,正如 《素问·至真要大论》所言: “燥者濡之” 。临证常用生脉散与六味地黄汤合方 加减。生脉散中君药为人参,王老师常易之为西洋 参,二者皆可补气养阴,但西洋参性味甘、微苦、 凉,清热生津力量更强 ,《本草求原》谓其 “清肺 肾,凉心脾以降火” 。六味地黄汤方中熟地黄、山 茱萸、山药称为 “三补” 。肝肾乙癸同源、精血相 生,补肾阴不忘充肝阴,故用 “三补”以补肝肾 之阴。补肾阴时不忘阴中求阳,故常加枸杞子、杜 仲等。另外,为增强滋阴之效常酌加玄参 ,《本草 纲目》认为 “肾水受伤,真阴失守,孤阳无振,发为火病,法宜壮水以制火,故玄参与地黄同功” 。

2. 2 清热润燥,不忘疏肝

临证治疗燥证时,王老师常在上方基础上合以 百合地黄知母汤与益胃汤加减。百合地黄知母汤出 自 《金匮要略》 ,为治疗百合病心肺阴虚内热之常 用方,此处用之,取其养心肺阴、清肺胃热,兼滋 肾水、清君相火,尚能滋胃阴、清胃热。王老师常 将其与天冬相须为用,增强滋阴润燥之力。生地黄 清热凉血,养阴生津,能清燥金,善泻小肠火,心 与小肠相表里,从而泻心火; 尚可生精血,养肝体 而助肝用,特别是与前方熟地黄、天冬、麦冬相配 常可获良效。

燥证处方用药中常不忘调达肝木,常用葛根、 柴胡、川楝子等。葛根性味辛、甘、凉,辛能疏 肝,甘入脾胃,能鼓舞胃气上行、生津液。柴胡性 清轻,主升散,疏肝解郁,尚能于顽土中疏理滞 气,使气机条畅,防止肝郁乘脾; 此外,柴胡入少 阳胆经,其性升散,可升举阳气、升达胆气。川楝 子疏肝泄热 , 《医林纂要》谓其能 “泻心火,坚肾 水,清肺金,清肝火” 。肝气调达,则肺气宣降复 常,三焦气通,水液复运,津自上承,燥证得除 [ 5 ] 。

2. 3 活血化瘀,疏通经络

《血证论》载 : “有瘀血,则气为血阻,不得 上升,水津因不得随气上升。 ”同时,瘀血不去则 新血不生。故治疗当活血化瘀通络,常用片姜黄、 鸡血藤、络石藤、怀牛膝、威灵仙、延胡索、露蜂 房、地龙等活血化瘀通络。

2. 4 因人而异,随症加减

对于火旺较甚,口干渴严重者,酌加寒水石、 天花粉、炒栀子等; 伴有大便干结者,加桑叶、瓜 蒌皮; 眼干甚者,加桑叶、菊花等; 伴有心肾不交 失眠或心火上炎口舌生疮者,常加莲子心交通心 肾、黄连泻心火; 性情急躁、忧思恼怒者,加白 芍、当归、郁金等。

总之,燥证治疗当以滋补肝肾之阴,清君、相 之火为要,尚应调节肺、脾、胃,不忘疏泄肝木; 久病活血化瘀; 同时因人而异,灵活变通。

3 验案举隅

患者,女,45 岁,2016 年 10 月 24 日初诊。 主诉: 口干、眼干 4 年余。4 年前患者无明显诱因 出现口干、眼干,伴腰及双下肢疼痛,就诊于当地 医院,查血沉( ESR) : 9mm/h,C 反应蛋白( CRP) : 0. 32mg/L,类风湿因子 ( RF) : 5. 0IU/ml,抗环 瓜氨酸肽抗体 ( CCP) : 19. 0RU/ml,抗 SSA/52kd 抗体 ( + ) 、抗 SSA/60kd 抗体 ( + ) 、抗 SSB/La 抗体 ( +) 、抗核抗体 ANA ( 1 ∶ 80) ( + ) 、( 1 ∶ 160) ( + ) 、( 1 ∶ 320) ( - ) 。左下唇唇腺活组织 检查: 组织 1 粒,约 4mm 2 ; 涎腺组织内有 2 灶淋 巴细胞浸润 ( > 50 个/灶) 。诊断为原发性干燥综 合征。经过相关治疗 ( 具体不详) ,症状虽稍有改 善,但免疫指标检查无变化。刻诊: 口干,需频频 饮水,吞咽干性食物需要饮水帮助,夜间口干明显 甚至难以入眠,目干涩,常滴眼药水,鼻干,头 晕,耳鸣欠聪,颈胀痛,腰及双下肢疼痛,夜寐不 谧,纳差,胃痛不著,大便软溏,舌偏红、少苔, 脉细弦。西医诊断: 原发性干燥综合征; 中医诊 断: 燥证,证属肝肾亏损、阴虚内燥,治以补肝 肾、清燥热、滋阴精、通血络。处方: 西洋参 6g, 黄芪 20g,生地黄 15g,熟地黄 15g,山萸肉 10g, 山药 20g,牡丹皮 10g,茯苓 10g,泽泻 10g,石 斛 15g,百合 20g,牛膝 10g,鸡血藤 15g,葛根 15g,杜仲 15g,延胡索 10g。14 剂,每日 1 剂, 水煎服。

2016 年 11 月 6 日二诊: 患者诉口、眼、鼻干 燥及肢体疼痛明显改善,舌淡红、苔薄黄,脉细 弦。效不更方,因来诊不便,嘱连续坚持服上方 4 个月后门诊复查。

2017 年 3 月 23 日三诊: 诸症消失,无明显不 适,查抗 SSA/52kd 抗体、抗 SSA/60kd 抗体、抗 SSB/La 抗体、抗核抗体 ANA( 1 ∶ 80) 、( 1 ∶ 160) 均转阴。嘱患者注意调养,清淡饮食,怡情养性, 适当锻炼预防复发。

按: 初诊时患者口干、目干涩、鼻干,耳鸣欠 聪,稍有胃痛,夜寐不谧,纳差皆为脏腑官窍失 润、燥热内生之象 ; 《灵枢》云 : “夫百病者,多 以旦慧、昼安、夕加、夜甚” ,夜间口干为甚,还 系病久成瘀,夜间阴寒凝结,血脉更为不畅,津液 敷布受阻所致; 燥证日久,肢体失养、络脉瘀阻, 不通、不荣则痛,故颈、腰及下肢疼痛; 津液代谢 失调,内生水湿之邪,则大便软溏; 结合舌脉,辨 证为肝肾阴亏,燥热内生。方中熟地黄、山萸肉、 牛膝、杜仲滋补肝肾,怀牛膝、杜仲尚可强壮腰膝; 山药、茯苓健脾; 泽泻泄肾浊、兼养阴; 西洋参、 黄芪益气生津; 百合、石斛清养肺胃; 生地黄、牡 丹皮清热凉血; 鸡血藤、延胡索行气活血、通络止 痛; 葛根辛散疏肝、生津疏筋、升阳止泻。全方滋 水润燥,多脏调燮。二诊时症状改善,示原法有效, 仍从补肾益精、清肝润燥、调和阴阳论治。三诊患者病情稳定,免疫指标检查结果均转阴,示机体阴 精渐复,脏腑得润,燥热得清,阴阳互济。

来源:中医杂志 作者:曾智力 黄柳向 王行宽
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