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择时用药法临床应用发微
金中梁老师从事医疗、教学工作已60年，临床经验丰富，擅治各类杂症，能自出机杼，圆机活法，多有发明，巧于择时用药，笔者有幸随金老师临证多年，体悟到择时用药确关乎疗效，今以抛砖引玉。
一日中阴阳变化消长，择时辰服药
天人相应，天地有阴阳消长更替现象，人体的阴阳之气也发生着同样的节律性变化。《灵枢·营卫生会》曰：“日中而阳隆，为重阳，夜半而阴隆，为重阴……夜半后而阴衰，平旦阴尽而阳受气矣……日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣”。一日之中昼夜阴阳的消长规律对人体的生理病理会产生影响，临证若顺应这种规律可收宏效。
1. 晨服
温补阳气之剂宜晨服。《灵枢·顺气一日分为四时》载：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也”。这与人体阳气的变化是密切相关的，清晨阳气升，人身之阳气也应之而升，因此予温补阳气之剂可促阳气升发畅达。类似病种临床颇多，举阳痿为例。当今社会节奏快，男性工作强度大，生活负担重，熬夜晚睡已常态，如此日复一日，以致阳气亏虚，脏腑虚损，精血不足，最终宗筋失养，阳事不兴。《黄帝内经》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气己虚，气门乃闭”。金老师指出，白昼男子阳气已有损，夜间阳气更加收敛，同房再耗阳气，以致阳气亏虚而不举。对此嘱其清晨服药，常可获良效。早晨阳气萌动之时，投之于益气补阳之剂，促体内阳气升发。
2.夜服
养心安神汤剂需夜服。不寐病，《黄帝内经》认为“阳不入阴”为其病机，《类证治裁·不寐》也记载：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。自古就有医家认为安神药宜夜卧服用，最早见于宋代许叔微，其以辰砂远志丸镇心安神，嘱夜卧时姜汤送下。又如《校注妇人良方》的天王补心丹，记载有“临卧竹叶煎汤送下”。因入夜之际人体阳气收藏，心神入舍。此时服安神药可引阳入阴，导神归舍使神安而寐。若按常法上下午各服其半，所服之药抑制人体阳气之上升，干扰阴阳的消长节律，以致白昼不精，夜益不瞑。故前人云：“药可治病，亦可致病”。古时常以丸剂临卧前服用，现代多投以汤剂，金老师将古法总结、改进：头汁待临睡前半小时服下，再煮取二汁晚饭前服。头汁浓而药效佳，故宜临卧前服，二汁效稍逊，晚饭前服可顺势助阳入阴。通过先服二汁而后服头汁的方法，以达最佳的疗效。
一年中季节气候不同，择节令用药
春生、夏长、秋收、冬藏，一年中季节气候不同，治法各异，如“冬病夏治”“冬病冬治”“春夏养阳”“秋冬养阴”等，金老师利用节气之气候，人体之气运动随之而变，或萌动、或潜藏、或舒展，使慢性疾病常有向愈之机，配合节令服药法，往往能缩短疗程，治愈一些慢性病。
1.芒种服
芒种节气后用药可防治疰夏病、痧症。清代雷少逸《时病论》谓疰夏为“春末夏初”之病，并载：“疰夏者，每逢春夏之交，日长暴暖，忽然眩晕、头疼、身倦、脚软，体热食少，频欲呵欠，心烦自汗是也”。明清之后，以痧命名的病症逐渐增至百种以上[1]，金老师临证之痧症常在梅雨时节，人们感受外邪后，表现如头痛、烦闷、眩晕胸闷、脘腹痞满、恶心呕吐、腹泻等。以上病症现代医学检查无阳性结果，患者确有所苦。金老师认为其病机为暑湿之气外侵机体，邪气困阻脾胃。总结出好发人群3类：汗多者，其人腠理不固，易受外邪侵犯；不汗者，女性多见，鬼门不开，暑邪、湿邪不能向外透达；肥胖者，肥人多痰湿，常伴肌肤油腻，汗出不畅。上述病症的治疗，用药时机尤为关键，一般定于芒种后1周。逢天气日渐升温，梅雨季至，正当湿热交蕴，以藿朴夏苓汤解表化湿、通畅三焦为主方，不汗者，予香薷、紫苏叶微微发汗；汗多者，加玉屏风益气固表；肥胖者，用荷叶、炒决明子、炒山楂消脂降浊。嘱不汗者服药宜上午服，《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“午前阳气在外，人气也在外，邪气也在外，故宜发汗”。由于午前阳气正气升浮于上于表，卫气也行于阳分，故腠理易开，外邪易透达，此时进服发汗散邪药物，可借机体正气升浮外达之机，加强药物发散透邪之力。
2.冬季服
类风湿性关节炎发病有季节性，冬季、梅雨季尤为重要。类风湿性关节炎，属中医学“痹证”范畴中之“顽痹”“历节风”。主要病机是风寒湿热邪气乘虚侵犯人体，而致营卫不和，气血运行不畅，经络阻滞不通，邪气留着壅于经隧，留而不祛，深入筋脉骨节而成本病。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。金老师多年临床观察发现，有两个时期患者症状加重或者该病易复发。一是冬季，江南地区的冬季湿冷明显，寒湿之邪易侵犯机体，诸关节变现冷痛明显，晨僵现象加重；二是梅雨季，此时自然环境湿气壅胜，各关节酸痛不适症状尤为突出。金老师将该病分为发作期和稳定期[2]，对于发作期的患者，梅雨季和冬季是医治重点，已病防变。对于稳定期的患者，也需前来就诊，既是未病先防，又是定期复查相关指标，评估病情。
病之轻重缓急顺逆，择时机用药
病有轻重缓急顺逆，病情变化多端，视病机阶段不同，用药也应随病情变化而灵活调整，以达到增效、减毒的目的。上兵伐谋，用药如用兵，因势利导，事半功倍，如张仲景截疟药在发作前服药。正如赵献可所云：“若未发之时，当迎而夺之；若正发之时，当避其锐锋”。
1.慢性疾病缓服
病程长、病势较缓的疾病，内、外、妇各科颇为多见，如慢性胃炎、慢性肝病、慢性肾病等，需持续长期服药。金老师一般采取隔日1剂，用意有三：首先，人以胃气为本，得胃气者生，失胃气者死，慢性疾病需服药时间久，恐伤胃气，故隔日1剂以休养胃气；第二，减少药物不良反应，药物性肝肾损伤临床报道屡见不鲜[3,4]，隔日1剂可减轻肝肾代谢负担；第三，采取隔日服药后2周复诊，可缓解患者就诊不便，减轻经济负担。若病情有所缓解或者见效后以作巩固，可隔2～3天服1剂。
2.急性疾病频服
病情急重，来势迅猛，金老师提倡病重药重，以救病急。不仅药物剂量加重，服药频次也增加。临床发现单纯增加用药剂量，日服1剂，不良反应就会显现，最常见有胃肠不适症状。相比之下，日服2剂不仅减轻胃肠刺激，还可在体内维持较高的药物浓度。如外科之脱疽坏死期，治疗不及时则足趾紫红肿胀、疼痛、溃烂坏死。金老师不拘常格，予清瘟败毒饮，并重用石膏，日服2剂，药后患足红肿疼痛可减，坏死溃烂不再向上蔓延。
3.随证服之
冻疮病临床较为多见。痒、痛、破溃等症状严重影响患者的正常工作和生活，给患者带来不少痛苦。中医药治疗冻疮疗效甚好[5]。然而在实际中也遇到一些困惑，患者每日中药煎服、外洗常能收效，精力财力已花费不少，停药后再遇天寒冻疮又发，颇为苦恼。南方冬季有暖有寒，金老师提出根据温度变化，自己便可调整服药：若自觉天寒身冷，则需每日服药；如天冷不甚可隔一日服药；再如天气较暖和便可隔二日服药。慢性便秘治疗也需随机应变，投日1剂大便不下，可更日2剂，若日1剂下太过，可调整为隔日1剂，或隔2日1剂。
病案举例
患者某，男，29岁，2016年11月15日初诊。患者因反复寐差2月来诊，2个月前患者因事外出，期间生意失利，情志郁结，始现入睡困难，而后彻夜不眠，白天感神疲乏力，欲寐不得寐。出差归来后不寐益甚，以致每晚见床便心生胆怯，恐再次失眠。到外院就诊，诊断为“睡眠障碍”，予艾司唑仑片、谷维素片等对症治疗，症状稍改善，又怕长期依赖药物，今求中医诊治。现症见精神疲软，双目红丝，目眶黧黑，善太息，纳不香旺，二便无殊。舌质红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐；辨证：肝气郁结，郁而化火，上扰心神。治宜疏肝泻火，养心安神。予柴胡疏肝汤合高枕无忧汤加减。处方：柴胡10g，炒白芍15g，麸炒枳壳15g，制香附10g，川芎10g，清甘草6g，陈皮10g，炒党参15g，茯神15g，制半夏10g，麦冬10g，炒竹茹12g，酸枣仁12g，黄连3g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g。7剂，水煎服，每日1剂，头汁浓煎睡前半小时服，二汁晚饭前服用，另嘱晨饮淡绿茶1杯。
二诊（2016年11月22日）：精神转佳，诉晚饭前服药后稍有睡意，临卧前再服后困意浓浓，已停西药。前方稍作加减，再进10剂，服法同前，连服2天停药1天，2周复诊。诉睡眠基本如常。前后加减进30余剂，病已告愈。
按：《黄帝内经》将不寐病机概括为“阳不入阴”。治疗不寐当以引阴入阳。服药方法十分关键，若服药不得当，反而加重失眠。按常法上、下午各服一汁，则出现白天睡意朦胧，夜晚迟迟不瞑。金老师治失眠谨守《黄帝内经》所载：“昼不精，夜不瞑”。不寐者，以“昼不精”为主要表现，昼服补中益气之剂，夜可入眠；以“夜不瞑”为主者，临卧服养心安神之剂以助眠。茶，据《本草纲目》记载：“茶苦而寒，最能降火……又兼解酒食之毒，使人神思闿爽，不昏不睡，此茶之功也”。早晨饮绿茶使人神清气爽，消除困倦，有助于夜间入睡。失眠用茶治者，实数鲜也。
小结
择时用药符合中医阴阳学说的观念，以及人体内阴阳变化调节的规律性。《黄帝内经》云：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”。罗天益在《卫生宝鉴》一书中充分体现了时间医学的观念，强调“时不可违”的治疗原则。《黄帝内经》提出择时用药思想，后世在临床中亦充分体现，如张仲景[6]、李东垣[7]、叶天士[8]等医家，至今也有学者对此进行研究[9]。在中医临床上，根据药物的治疗作用、毒性和代谢的时间节律，结合人体的生理、不同疾病病理节律来确定最佳的服药时间，甚或按照季节服药，以达到减少药物用量和药物不良反应、提高临床治疗效果的目的。有别于传统早晚分服法，择时用药法值得深入研究与应用。
参考文献
[1]包来发.痧症简史.上海中医药大学学报,2003,17(1):17-19
[3]孙洁,于锋,王坚.337例药物性肝损伤的临床特点及相关药物分析.药学与临床研究,2013,21(4):383-387
[4]陈家仪,杨耀芳,魏新萍,等.含肾毒性中药材中成药应用的安全性分析及对策.中华中医药杂志,2017,32(4):1449-1451
[5]何英.中医药治疗冻疮进展.辽宁中医药大学学报,2008,10(6):86-87
[6]吴晋英.仲景时间医学思想探析.光明中医,2008,23(3):265-267
[7]李贞翠.罗天益《卫生宝鉴》时间医学研究.成都:成都中医药大学,2014
[8]罗大中,陆秀兰.叶天士临证择时服药辨析.辽宁中医杂志,2004,13(6):465-466
[9]郭延东,吕云玲.论中医择时用药.中华中医药杂志,2010,25(12):2038-2040
来源：中华中医药杂志 作者：韩铝洲 郑军状 金中梁
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