严世芸辨治疑难杂症案一则

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-04-29
全国名中医严世芸从事中医临床、科研、教学工作50余载,擅长诊治各种疑难杂症,尤其擅长治疗心脑血管疾病(如中风、冠心病、心力衰竭、心律失常等)。严世芸推崇《伤寒杂病论》,善用经方;同时长期从事各家学说的研究,能够采撷后世诸多医家之所长为己所用,临床疗效卓著。兹举病案一则,以飨读者。
 
倪某,女,54岁。2012年7月26日。患者手足掌脓疱疮、全身多处骨节疼痛1年余。2011年5月出现腰痛,至上海某三甲医院就诊,查腰椎未见异常。后腰痛逐渐加重,渐发展至腰背疼痛剧烈、起床困难,经多家医院骨科检查未能确诊。2011年6月,手掌、足掌反复出现多处小脓疱疮,多处关节疼痛(胸锁、腰部、骶髂关节等)。
 
刻诊:手、足掌多处小脓疱疮,甚则融合成片,其周围有红晕、饱含脓液、瘙痒明显,脓液经针挑破放出后第2日复起;腰背、锁骨、骶髂等多处关节疼痛;心慌,胸闷,时有心前区不适,持续2~5min自行缓解;口干,目干,口腔溃疡发作;手麻,左手较重,时有脚麻;舌红苔薄白,脉弦。血沉23mm/h,C反应蛋白13mg/L。
 
诊断:(气阴亏虚,肝肾不足,湿热瘀毒内蕴型)疮疡,心悸(西医称为梅杰氏综合征(SAPHO综合征))。
 
治则:补气养阴,清热利湿,凉血解毒。
 
方药:北沙参15g,枸杞12g,麦冬12g,生地黄20g,当归15g,川楝子12g,白芍15g,炙甘草12g,桂枝12g,阿胶9g,熟地黄20g,黄连9g,升麻15g,赤芍15g,牡丹皮12g,生黄芪30g,土茯苓15g,虎杖15g,人中白12g,竹叶12g,半枝莲15g,羌活12g,独活12g,制川乌(先煎)9g,乌梢蛇12g。每日1剂,水煎服。羚羊角粉0.6g,每日1次,吞服。
 
8月30日二诊:手足部脓疱减,稍手麻,口腔溃疡发作;胸闷心慌大减;大便不成形,每日2~3次;无腹痛,胃纳可,夜寐安;舌红苔薄白,脉弦细。复查:C反应蛋白6.6mg/L,血沉16mm/h。上方去赤芍、牡丹皮、阿胶,加蒲公英20g,紫花地丁20g,栀子12g。
 
9月26日三诊:手足部脓疱明显减轻;口腔溃疡消退;自觉肝区胀痛,腰背酸痛明显,足稍痛;夜寐差;舌淡红苔薄白,脉细。上方去人中白、竹叶、谷芽、麦芽,加柴胡12g,枳壳15g,络石藤15g。
 
经养阴益气、凉血、清热解毒法调治1年余,患者症情渐趋稳定,腰背、骶髂及锁骨疼痛明显减轻,脓疱疮基本无发作。于2013年10月自行将甲氨蝶呤减至半量,2014年2月停用甲氨蝶呤,病情稳定。2014年3月至北京某医院就诊,考虑SAPHO综合征可能。
 
按SAPHO综合征病因不明。该病为临床较罕见疾病,该病以滑膜炎、痤疮、脓疱疮、骨肥厚、骨髓炎为特征,据报道全球发现300余例。严世芸接诊后,辨证其口干、目干、胁胀、舌红、脉弦等系肝肾阴虚、失于濡养之征,故予一贯煎养阴柔肝;心悸、胸闷为气阴不足、心失所养之征,予炙甘草汤补益心阴、振奋心阳;反复发作的皮肤脓疱疮、骨关节疼痛、口腔溃疡提示正气亏虚、瘀热毒邪内蕴,故予黄芪以益气托毒,用犀角地黄汤(其中犀角用升麻来代替)、羚羊角粉等凉血解毒,用虎杖、土茯苓、半枝莲以清热利湿解毒,竹叶、生地黄、升麻、甘草、人中白寓导赤散之意,引心火下降小肠,对治口腔溃疡;久病入络,手麻、肢痛,予羌活、独活、川乌、乌梢蛇疏风通络、搜风止痛。
 
二诊时胸闷心慌大减,故去养心血之阿胶,大便稀薄,故去凉血之牡丹皮、赤芍;加用蒲公英、紫花地丁、栀子清热解毒疗疮。
 
三诊时患者口腔溃疡痊愈,故去人中白、竹叶;肝区胀痛明显,加用柴胡、枳壳疏肝理气;腰背酸痛明显,加用络石藤舒筋通络。
 
随后的几诊中先后予金银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、青黛等清热解毒药,并先后予六味地黄丸滋养肝肾,桃仁、川芎、鸡血藤、乳香、没药等活血止痛(篇幅所限,未一一列举)。患者对疗效非常满意,自诉服用严世芸中药后,体质改善,骨节疼痛及脓疱疮情况均大为好转,近一年来脓疱疮基本未发作。
 
严世芸认为现代人群的疾病谱与古人不同,病情不再单一,病机错综复杂,慢性病、疑难病中常出现阴阳、表里、寒热、病位、虚实等证候交叉兼见的复杂状况。因此要综合考虑和兼顾,灵活变通施治,以期使人体达到和谐适中的状态。用药在抓住主要矛盾的前提下,注意虚实、气血、阴阳、五脏的生克制化等辨证关系,强调寒热并用、攻补兼施、五脏同调、阴阳气血同治等。(袁继丽 严骅 徐燕 上海中医药大学附属曙光医院  胡蓉 上海中医药大学基础医学院)
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