中医学对火热症的病因病机 辨证治疗规律的认识

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-10-24
“相火学说”是元代医家朱丹溪在《黄帝内经》“少火、壮火”学说的基础上,继承刘河间“火热论”、李东垣“阴火论”,吸收了陈无择、张子和的若干观点而形成,首先在其专著《格致余论》中提出。这一学说发展和完善了内生火热理论,使祖国医学对火热症的病因、病机、辨证治疗规律的认识,都有了长足进步。
 
相火的本质
 
相火的概念
 
“相火”二字最早源于《黄帝内经》“君火以明,相火以位”。所谓“君火”是指事物生长和变化的最高主持者和动力。以自然变化来说,有了它,生化活动才能进行。相火是在君火统帅下,具体完成、促使自然界诸多生物成长变化或人体生长发育之火,处于臣使地位。有了它,君火的作用才能具体落实。朱丹溪认为宇宙间的一切事物,皆以动为主,“凡动皆属于火”。他在《格致余论·相火论》云:“太极动而生阳,静而生阴,阳动而变,阴静而合……”“火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属于火。以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相火”。认为事物的生存离不开动与静两方面,其中动是基本的、主要的。自然界产生万物,以及人体维持生命,均以动为常。君火是针对有名称,可构成形气相生,可与五行相配,可保持机体正常神明活动者(有名有形);相火是针对有产生部位,但当其不动时,在它的部位上看不到,虚无不见,好像守位待命一样,只有在其动时,才可以看到它的象征者(有名无形)。
 
《黄帝内经》是把君火、相火均指为外界火热,丹溪借用这两个名词,用来说明人体生理、病理情况下产生火热的不同概念,把君火指为人体正常的整体神明活动,把相火指为人体内正常或反常的局部内生火热。
 
相火的产生
 
朱丹溪认为相火与人体关系密切,其产生于命门,为有名无形之气,即所谓“生于虚无”,但在生理活动及病理变化时,随时都有火的象征。他虽说凡动皆属于火,却确认相火在人体是不可缺少的,其关键在于它“动”得是否正常。指出“彼无火之动皆中节,相火唯有裨补造化,以为生生不息之运用耳”。并在“动”字上解释说“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也。”意为人之所以富有生命力,无不根源于相火一气的运动。同时指出,相火的活动机能,虽然在各脏腑都具备着,但它源于肝肾。
 
相火的生理特点
 
相火是人身的动气相火是人体生生不息的机能活动(是人身的动气),《格致余论·相火论》曰“天非此火,不能生物;人非此火,不能有生……肝肾之阴,悉具相火,人而同乎天地。”相火以肝肾精血为其物质基础,而能温百骸、养脏腑、充九窍,所以后世也叫元阳、真阳。
 
相火受心火支配丹溪认为,相火的运动是受心火支配的,“君火以明,相火以位”。相火活动的正常与否,与心火有直接关系,若心火安宁,则相火“动则中节”,即按照一定的节律,不停地运动着,发挥着正常机能。故《格致余论》曰:“二脏(肝肾)皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感而动,心动则相火亦动”。
 
相火与五脏功能活动有关相火之动正常与否,与五脏功能活动情况有密切关系。“五火”之动中有节,是相火正常的重要保证,如丹溪所言“彼五火之动中节,相火唯有裨补造化,以为生生不息之运用耳。”故凡人体脏腑、经络、气血等正常功能活动以及生命延续,无不体现了相火的重要作用。
 
相火的病理特点
 
相火妄动为贼邪相火活动失常,必然导致机体发生病变。引起相火妄动的原因,多为情志过极、色欲无度、饮食厚味……丹溪认为,七情六欲之伤,常激起“脏腑之火”(即“五性厥阳之火”),如《金匮玄钩》云:“醉饱则火起于胃,房劳则火起于肾,大怒则火起于肝,悲哀动中则火起于肺,心谓君主,自焚则死矣。”说明相火在位则有益,离位则有害。《格致余论·相火论》云:“相火易起,五性厥阳之火相煽,则妄动矣。”而相火妄动,则必然消耗阴精。
 
阳常有余,阴常不足相火旺盛,阴精被耗,必然出现“阳常有余,阴常不足”的不平衡状态。《格致余论》云:“相火妄动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗然而疏泄矣。”由于相火妄动,变化莫测,无时不有,以致“煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”,其变化较多,危害甚大。
 
反常相火的治疗
 
对于反常“相火”治疗,《丹溪心法·卷一·火门》云:“阴虚火动难治。火郁当发,看何轻,轻者可降,重者则从其性而升之。实火可泻,虚火可补……阴虚证本难治,用四物汤加炒黄柏,降火补阴。龟板补阴,乃阴中之至阴也。”其治阴虚相火的代表方剂为补阴诸丸,在滋阴降火时重在补肝肾。针对湿热相火的特点,创立了以气、血、痰、郁为纲,以六气为目的标本先后辨证,结合地理方宜,用越鞠汤统治诸郁,用枳桔二陈汤统治湿热相火。
 
外感火热的证治从张仲景、刘河间到温病学家已很丰富,而对内生火热证的论述,历代很少,丹溪在刘河间、李东垣的影响下,敢于创新,倡导相火论,用内生火热论的观点以七情释病因,伤阴释病机,阴虚测预后,奠定了内生火热学说和滋阴学说的理论基础,开创了滋阴疗法和化湿疗法的先河,将运用相火学说把对内生火热证的研究推向高潮,为我们研究内生火热学说,提供了卓有成效的经验。
 
“六型相火”辨治肝病
 
肝为厥阴,中见少阳之化。肝主藏血,故云体阴;肝主疏泄,故云用阳。且肝与胆相表里,内寄相火。所以肝的体阴用阳之特点,决定了肝的阴阳对立统一关系。只有在血养其本,气资其用的前提下,肝才能调畅敷和而不病。否则最易导致“阳有余,阴不足”的病理变化。因此,在临床肝病的辨治中,创新性应用相火论的观点,把肝病所产生的局部内生火热按病理相火这一理论去研究,提高了对肝病病机的认识水平。同时在丹溪所分二型相火(阴虚相火、湿热相火)证治的基础上,按肝病的发展过程,将病理性相火分为六型:即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火、相火虚衰。
 
郁热相火
 
郁热相火是肝病发病的早期阶段,其病变基础是“气火内郁”。主要以“内郁”为主,且有火郁迫阴之兆。病机特点是肝气郁结,肝脾失调。辨证要点为胁下不适,情绪不安,烦躁失眠,咽干,尿黄,便秘,舌暗红边尖部较红,苔薄白,脉弦稍数。调治本证,应本“见微知著”的原则。张山雷《脏腑药式补正》曰:“肝气乃病理之一大门,善调其肝,以治百病。”善调其肝,就是要运用疏肝、养肝、清肝的方法使气火不致向伤阴方面转化。具体应依《黄帝内经》“木郁达之,火郁发之”的原则,综合疏、平、抑、调、柔各法,选用辛、酸、甘、苦、咸之类药味,自拟“解郁合欢汤”加减以清肝、解郁、凉血。方中佛手、香橼皮辛散理气疏肝;白芍、牡丹皮柔肝调肝;配白茅根以酸甘化阴;郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴;天冬、麦冬凉血养阴以护肝;大青叶、茜草清热凉血,化瘀通络。共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴之效。
 
由于“肝郁”是肝病的重要病因,“火郁迫阴”是肝病的病变基础,所以早期截断气郁向迫阴转化是至关重要的。以前对此证多使用理气疏肝之剂,长期应用往往引起耗气伤津,学习朱丹溪《相火论》后认识到“内火迫阴”问题,所以应该在其“迫阴”前就要提前防传变。故拟本方应用于肝病早期“肝郁”阶段,防患于未然,效果比较满意。把郁热称为相火者,实为提醒医者对此证应注意防止内火迫阴来临。
 
血热相火
 
郁热相火治疗不当,病情进一步发展,即进入血热相火阶段,而血热相火的病变基础是“肝经血热”。病机特点肝郁化热,热伤肝血。辨证要点为胁下不适或疼痛(胀痛、刺痛、隐痛交替发作),情绪不安,咽干,尿黄,便秘,舌淡边尖部较红,苔薄白,脉弦稍紧。治疗不用苦寒香燥之剂,遵从《王旭高医案》“将军之性,非可直制,唯咸苦甘凉,佐微酸微辛,以柔制刚”的原则,自拟“茜兰汤”加减以清肝凉血。方中茜草、紫草咸凉入血,配伍板蓝根、败酱草清热解毒,佛手、白芍理气平肝。关于“肝经血热”这一提法以前很少论及,类似记载,见秦伯未《谦斋医学讲稿》论肝病篇,“肝郁证的全过程,其始在气,继则及血”,“凡肝脏郁热容易暗耗营血”这个病理机转。肝炎病毒应属伏邪范畴,肝炎早期是肝气郁,只有病情深入,气郁与伏邪相结合形成“血分伏邪”,郁久化热达到“肝经血热”之际,才导致质变。如能在治疗中控制“血分伏邪”和“肝经血热”,则可对肝炎起到较好的防治作用。
 
湿热相火
 
肝炎经常迁延反复,加之肝病必然乘脾,脾失健运则易出现肝郁挟湿,郁久化热,而形成湿热相火之证。病机特点肝郁乘脾,湿滞化热。辨证特点为胸胁胀闷,纳差,腹胀,口中黏腻,四肢无力,情绪烦躁,目赤或溲黄,舌红苔厚黄白相间,脉弦数。对肝病中的湿热相火,治法却不宜用丹溪的苦寒泻火法,而应采用利湿而不伤阴,清热而不助湿之法,宜芳香化浊、辛开苦降。自拟“桃红化浊汤”加减以疏肝健脾、清热利湿。方中用藿香、佩兰叶芳香化浊以醒脾困;用茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火;用薏仁、茯苓、香薷健脾化湿以健脾运;青皮、郁金梳理气机,以解肝郁;桃仁、红花疏通肝络以防瘀结,兼作引经以清血分湿热。
 
丹溪之论“湿热相火为病甚多”是经验之谈,临床确实多见。湿热是病因,肝脏是病位,调治时应紧紧抓住肝郁与湿滞这一对主要矛盾,疏肝时应注意不要耗气伤阴,化湿时不要寒凉滞脾。温病学家治湿的理论,可以用来指导湿热伤肝的证治。其病因为“太阴内伤,湿饮内聚,客邪再至,内外相引”;其病机是“热得湿而愈炽,湿热两合,其病重而速”。湿热缠绵,如油入面,胶结难分,治疗较难。
 
瘀热相火
 
肝病日久或治疗不当,均可出现气血瘀滞,病久耗气伤阴,瘀而化热,形成瘀热相火之证。病机特点为瘀热伤肝,络脉瘀阻。辨证特点为胁痛以刺痛为主,劳累或精神不畅时疼痛增加,面色晦滞,手足心热,面部红缕如丝,手掌红,舌质暗红,舌苔少,脉沉细。针对瘀热相火,治法不宜长期应用理气活血法,以免日久耗气伤阴,而应采用益气养阴、化瘀通络之法,自拟“三才化纤汤”加减以益气养阴、扶正通络。三才汤是《温病条辨》治疗暑邪入里,阴液元气两伤者,用该方益气养阴。而本证是毒邪入里,耗伤正气,既有气阴两伤,亦有肝血瘀滞,故用三才汤合《黄帝内经》中四乌鲗骨一芦茹丸等化瘀通络之品而成,用以益气养阴、扶正通络。方中用桃仁、茜草、鳖甲、地龙化瘀通络;天冬、生地、党参、黄芪、桑椹益气养阴;海螵蛸、鸡内金和中化积,共奏益气养阴、扶正通络之功。肝病日久由气入络,血行滞缓,抑或脏腑瘀热,煎熬津血,血黏滞不畅而由淤致瘀,均能因“血瘀”导致肝硬化,即“肝积、癥积、积块”等。张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证》中曾说:黄疸病的病机是“痹非中风”,所以发黄者“瘀热以行”。慢性肝病过程中的肝纤维化应属中医“肝痹”范畴。其主要病机特点为“肝络瘀阻”,可发生于肝病各个阶段,如不尽早治疗,病情易进展,导致因“瘀”致“积”,最终发展为肝硬化。
 
阴虚相火
 
肝体阴而用阳,为藏血之脏。若肝郁过久,化火必伤肝阴。肝火伤阴,既可自伤,也可伤及他脏之阴。从病变发展过程看,犹以自伤肝阴、中伤脾阴、下伤肾阴为多见。病机特点为郁火伤阴,肝失所养。辨证特点为胁痛以隐痛为主,休息时痛减,且喜用手按压,劳累或精神疲惫时疼痛增加,形体消瘦,面色晦滞,常伴有头晕,目眩,口燥心烦,鼻衄、齿衄,手足心热或午后低热,体倦乏力,舌质边尖红,脉弦细。
 
治疗时,只伤肝阴多用一贯煎以养阴柔肝。中伤脾阴,多用“滋脾饮”以滋养脾阴。方中用山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁滋脾阴,鸡内金、麦芽、山楂健脾消食,桔梗宣肺,葛根健脾升提,大枣和胃。下伤肾阴,若无瘀血,多用滋水清肝饮以疏肝养阴清热。若兼瘀血,选用三甲复脉汤加减以柔肝养阴、凉血软坚,将其创新性地应用于治疗肝硬化之肝肾阴虚型,既有滋阴柔肝潜阳,又有凉血散瘀软坚之功效,其选方思路受朱丹溪大补阴丸启迪。
 
相火虚衰
 
肝内寄相火,寓一阳生化之气,寄居肾中真阳。《相火论》认为“天非此火不能生物,人非此火不能有生”。病机特点为肝阳气亏虚。辨证特点为疲乏无力,胁下不适或隐痛,情绪抑郁,寐差易惊,纳差,大便不畅,腰痛,畏寒肢冷,女子月经不调,或男子性功能减退,舌淡苔薄白,脉沉细。针对肝病中之肝气虚,治疗以补益肝气为大法,自拟“补肝颐气汤”加减以补肝益气。方中柴胡、升麻益气升提以升发肝气;当归、黄芪益气养血以养肝,山萸肉、白芍理气养阴以柔肝;茯苓、陈皮健脾化痰,远志、夜交藤宁心安神;合欢皮疏肝解郁,共奏益肝气、养肝体、柔肝阴之功。对于肝阳虚者,自拟“桂附二仙汤”加减以温生肝肾阳气。方中桂枝配白芍取桂枝加桂汤之意,张仲景用以治“气从少腹上冲心”的阳虚阴乘证;桂枝配附子,温补肝阳;再佐以酸肝温养之品,如淫羊藿、巴戟天、仙茅、石楠叶等温补肝肾;炙鳖甲、鸡内金畅气通络;青黛、矾石取“硝石矾石散”之意,并以青黛为引经药,咸软直入肝血。《蒲辅周医学经验集(精)》谓:任何一脏,皆有气血阴阳,“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”。肝气肝阳虚证,是导致疏泄不及的一个重要病理环节。《灵枢·天年》云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。由此可见,先秦时代医家,就已认识到肝气虚、肝阳虚所表现出不同的病理变化规律。二者有轻重之别。气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之甚,两者并无绝对界限,但有轻重之分。
 
应用体会
 
相火是中医对人体生命能量的高度概括,是人的生命之火,是人体生命的原动力。“相火学说”是专门研究人体组织、功能、生命物质、生命现象及能量运动的理论。在数十年肝病诊治实践中,学习和运用“相火学说”提高了自己对肝病的理论认识水平,提出了“肝经血热”乙肝病机理论,并在此理论指导下,研发治疗肝病新药3种(碧云砂乙肝灵、肝毒清浓缩丸、参虎解毒丸)。先后申报多项省市级科研课题、获省市级科技成果奖9项,研发院内制剂10种,均是受相火学说的启发。
 
按相火在肝病发展过程中的演变规律归纳为“六型相火”,制定肝病辨治方案,拟定分期治疗方药,补充了相火分型与治疗用药的不足。该方案成为西安市中医医院肝病科优势病种中医诊疗方案,临床应用近20年,取得显著疗效,作为科室核心技术支撑促进学科快速发展,2012年肝病科被批准为国家级中医重点专科。更是深刻体会到理论指导下的医疗实践及科学研究的重要性。(国医大师 杨震)
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