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咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异型哮喘

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 综述

作者:蒋超英

单位:蒋超英(石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082])

关键词:咳嗽变异型哮喘;诊断;咳嗽变异型哮喘;病因学;治疗

  Key words Cough variant asthma/diagnosis Cough variant asthma/etiology Therapy

  支气管哮喘的主要临床表现有发作性呼吸困难、喘息、咳嗽和两肺闻及广泛的哮鸣音。对于具备上述典型临床表现的支气管哮喘确诊并不困难。但有部分哮喘者仅表现为长期顽固性咳嗽,无发作性呼吸困难,并且肺部听诊缺乏哮鸣音,而被称为咳嗽变异型哮喘 (Cough variant asthma,CVA)[1]。目前认为这类哮喘是早期支气管哮喘的一种特殊临床类型[2]。自1981年CVA的概念正式提出以来,日益受到临床工作者的重视,对CVA的诊断提出了较系统的方法步骤,从而可减少对CVA病的误诊。

  1 CVA概念的提出

  1.1 Irwin等1]于1981年观察49例慢性咳嗽病,咳嗽的平均时间为11.5个月,其中7例无喘息和呼吸困难,肺部亦无哮鸣音,常规肺功能测定未见异常,虽使用多种抗生素、止咳药物治疗,病情无明显改善。通过吸入乙酰甲胆碱支气管激发试验而诊断为支气管哮喘。给予口服氨茶碱、吸入异丙肾上腺素及并用糖皮质激素治疗后,咳嗽症状逐渐消失。作者首次提出咳嗽变异型哮喘的概念。

  1.2 CVA病的慢性咳嗽症状,随着病情的迁延,可能终将出现典型的支气管哮喘症状和体征。Johnson等3]报告,在诊断CVA后随访观察6个月~8年,其中75%的病肺部出现哮鸣音。不仅成年,儿童也可发生CVA。Konig[4]观察11例4~12岁(平均7.8岁)病儿,慢性咳嗽时间长达4个月~6年(平均30个月),主要表现为干咳或咳少许白色粘痰,咳嗽多在夜间出现,抗生素及止咳药物治疗无效;X线胸片和肺功能检查正常。其中10例病运动支气管激发试验阳性。经氨茶碱、沙丁胺醇治疗2周~1月后,所有病咳嗽停止或明显减轻。后随访数年,其中8例最终出现喘息、呼吸困难、肺部哮鸣音等典型支气管哮喘发作表现。

  1.3 CVA的发病机理尚不清楚,可能与气道内炎症反应和支气管平滑肌收缩刺激了咳嗽感受器有关。咳嗽是各种刺激物作用于分布在咽喉、气管、支气管粘膜下的咳嗽感受器,兴奋信号经迷走神经传入延髓的咳嗽中枢,然后通过传出神经作用于效应器。在CVA病中,咳嗽为突出症状的原因可能有:①气道反应性增高和咳嗽是由同一感受器刺激所致5]。当气道存在慢性炎症或吸入特异性抗原时,局部参与反应细胞所释放的组织胺、缓激肽及各种神经肽等炎性介质作用于迷走神经的末梢感受器,通过轴突反射引起支气管收缩。当局部支气管收缩时,则刺激了咳嗽感受器,同样经过迷走神经引起反射性咳嗽。②CVA病气道粘膜下咳嗽感受器的兴奋阈值降低,对各种刺激的敏感性增高。病情发作时,各种致病因子诱发支气管痉挛,而以咳嗽为其突出的临床表现6]

  2 诊断

  日本学者4]于1996年系统提出CVA的诊断标准:

  2.1 必备条件 ①临床症状:阵发性咳嗽持续8周以上,不伴有喘息和呼吸困难;②双肺听诊未闻及哮鸣音;③肺功能检查:大多正常,支气管激发试验阳性。如发现小气道阻塞,则支气管舒张试验阳性、或最大呼气流量昼夜波动率 (PEF)≥20%;④β2受体兴奋剂、茶碱类等支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效。

  2.2 参考条件 ①咳嗽多在夜间发作,可因吸入冷空气或运动诱发。②病既往有过敏性疾病史或家族史。③实验室检查血嗜酸性粒细胞增高,血清IgE增高。④抗过敏药物或吸入色甘酸钠治疗有效。⑤镇咳药物治疗无效。

  2.3 咳嗽是许多疾病的常见症状,在做出CVA诊断时,须注意排除引起咳嗽的其它心肺疾病。应详细询问病史,全面查体,并拍X线胸片和进行肺功能测定8]。凡符合以上4条必备条件的病,可以诊断为CVA。其中肺功能测定,应注意按以下步骤进行检查和分析7、9]:①肺功能测定显示一秒钟用力呼气量(FEV1)低于正常值时,则行支气管舒张试验。吸入0.1%异丙肾上腺素或2%沙丁胺醇雾化液,15分钟后复测FEV1。若FEV1在吸药后较吸药前增加15%以上,则认为是存在可逆性气道阻塞,而不必再行支气管激发试验,以免加重病情。②如果FEV1测定值在正常范围,可以考虑进行支气管激发试验。即吸入一定剂量的组织胺或乙酰甲胆碱,剂量逐次倍增,每隔15分钟测定一次FEV1 。当FEV1较吸入前降低20%,计算此时所用激发剂的剂量累计值,若达到既定的气道高反应性指标,可以判定为支气管激发试验阳性。Irwin等10]采用随机化安慰剂对照双盲法的前瞻性研究,观察15例怀疑CVA的慢性咳嗽病,其乙酰甲胆碱支气管激发试验均为阳性,吸入β2受体兴奋剂metaproterenol和二丙酸培氯松气雾剂治疗1周,9例咳嗽消失者诊断为CVA;治疗2周无效者6例。继续检查以确定非哮喘性咳嗽的原因,其中2例为胃食道反流,1例过敏性鼻炎,2例后鼻道滴漏综合征,1例咽吸入功能障碍。分别按不同疾病给予相应治疗后,此6例病咳嗽逐渐消失。作者列举出除支气管哮喘外,还有18种疾病可以出现乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性反应:急性呼吸窘迫综合征、过敏性鼻炎、后鼻道滴漏综合征、咽吸入功能障碍、支气管扩张、气管或支气管发育异常、慢性阻塞性肺部疾病、过敏性肺炎、结节病、热带性嗜酸粒细胞增多症、囊性肺纤维化、肺或心肺移植、左心功能不全、二尖瓣狭窄、胃食管反流、肠道易激综合征、甲状腺乳头状癌肺转移、6周以内的病毒性呼吸道感染。

  3 鉴别诊断

  CVA病的主要症状是慢性咳嗽,在许多慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病和慢性肺部疾病中均伴有慢性咳嗽。在作出CVA诊断之前,应注意进行鉴别诊断。在临床工作中,CVA病很容易被误诊为慢性和急性支气管炎。张宇光等7]对61例原因不明的慢性咳嗽者(反复咳嗽2月以上)进行了一系列检查,最后诊断:CVA 23例,慢性支气管炎15例,急性支气管炎9例,慢性咽喉炎11例,声带息肉1例,原因不明2例。

  3.1 慢性支气管炎 本病是具有慢性咳嗽、咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月,连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者11]。部分慢性支气管炎病在急性发作期也有气道反应性增高,其增高程度与气道阻塞程度有关12],因而应注意CVA与慢性支气管炎的鉴别。慢性支气管炎多见于中年以上,每于冬春季加重,咳嗽多在夜间加剧或清晨醒后出现阵发性咳嗽,咳痰量多,咳出白色泡沫状粘痰或脓性痰,可伴发热。听诊双肺可有散在干罗音与中、小水泡音。抗生素治疗有效,单用支气管扩张剂则效果不佳。

  3.2 急性支气管炎 多由病毒或细菌感染、物理及化学性刺激引起气管、支气管粘膜的急性炎症。病常先有上呼吸道感染症状,如鼻塞、喷嚏、咽痛等,后出现咳嗽。有时咳嗽剧烈或终日咳嗽。干咳或咳粘痰、脓性痰。偶有急性支气管炎病支气管激发试验阳性7],但急性支气管炎可伴有全身症状,如发热、头痛、周身酸痛等。给抗生素及止咳等对症治疗后,病情很快好转,单用支气管扩张剂无效。

  4 治疗

  确定CVA诊断后,即可进行解痉、抗炎治疗9]。选用支气管扩张剂如β2受体兴奋剂、茶碱类和抗胆碱能类药物的联合应用,以解除支气管痉挛状态,糖皮质激素能抑制气道炎症反应,稳定肥大细胞膜。具体用药时,可选择下列各组药物中的一种:①β2肾上腺素能受体兴奋剂:沙丁胺醇口服或喘乐宁气雾剂吸入;特布他林口服或喘康速气雾剂吸入;丙卡特罗口服。②茶碱类药物:氨茶碱口服或静脉滴注。③抗胆碱能药物:溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂吸入。④糖皮质激素:泼尼松口服。为避免其副作用,应尽可能采用二丙酸培氯松或布地奈德气雾剂吸入。⑤肥大细胞膜稳定剂:二丙酸培氯松或色甘酸钠吸入。CVA病经上述药物治疗 1周后,咳嗽多明显减轻或消失,但停药后症状容易复发。因此,治疗应维持2~3个月,以巩固疗效[8,11]。CVA的早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型的支气管哮喘。

  参考文献

  [1] Irwin RS.Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy.Am Rev Respir Dis,1981,123:413

  [2] Hirata K, Tanaka S, Shoji S. Cough variant asthma.日本内科学会杂志,1996,85:240

  [3] Johnson D, Osborn LM. Cough variant asthma: a review of the clinical literature. J Asthma, 1991, 28: 85

  [4] Konig P. Hidden asthma in childhood. Am J Dis Child, 1981, 135:1053

  [5] Lalloo UG,Barmes PJ,Chung KF.Pathophysiology and clinical presentation of cough.J Allergy Clin Immunol,1996,98:S91

  [6] Oconnell F,Thomas VE,Pride NB,et al.Capsaicin cough sensitivity decreases with successful treatment of chronic cough.Am J Respir Crit Care Med, 1994,150: 374

  [7] 张宇光,陈荣昌,余慕洁,等.以咳嗽为主要症状的支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志,1986,9(6):321

  [8] 罗慰慈.以咳嗽为主要表征的支气管哮喘.中华内科杂志,1991,30(9):531

  [9] 何权瀛.咳嗽与哮喘.国外医学内科学分册,1987,14(1):611

  [10] Irwin RS, French CT, Snyrnios NA,et al.Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough variant asthma. Arch Intern Med, 1997, 157: 1981

  [11]中华医学会呼吸病学会. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸疾病杂志,1997,20(4):199

  [12] Helen RE.Bronchial responsiveness to methacholin in chro- nic bronchitis:relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness.Thorax,1984,39:912

(收稿时间1998-12-20)


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