胰腺癌的可切除性评价（经动脉双期螺旋CT与血管造影的对比分析）

中华放射学杂志 1999年第5期第33卷 腹部放射学

作者：李晓光　金征宇　蔡力行

单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院放射科(李晓光、金征宇)，外科(蔡力行)

关键词：胰腺肿瘤；体层摄影术,X线计算机；血管造影术；评价研究

　　【摘要】　目的　分别采用经动脉双期螺旋CT扫描和选择性血管造影,对胰腺癌的可切除性进行术前前瞻性评价,以确定各自的临床应用价值。方法　对15例胰腺癌术前均行选择性血管造影及经动脉增强双期螺旋CT扫描,对胰腺癌的可切除性分别进行评价，两者对比，以手术及病理结果作为标准，评价经动脉双期螺旋CT扫描的临床应用价值。结果　15例胰腺癌，经手术探查和病理诊断，2例可根治切除，13例不可根治切除。对2例可根治切除者,CT和血管造影均作出了正确诊断;对13例不可根治切除者,CT诊断出12例,而血管造影只正确判定出9例。在评价胰周主要血管受累方面，螺旋CT亦优于血管造影。结论　经动脉双期螺旋CT扫描弥补了血管造影的不足，能够更为准确、全面地评价胰腺癌的可切除性，具有较高的临床应用价值。

　　Assessing the resectability of pancreatic cancer:comparision of dual-phase helical CT with angiographyLI Xiaoguang, JIN Zhengyu, CAI Lixing. Department of Radiology, Beijing Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the use of dual-phase helical computed tomography (CT) in preoperative assessment of resectability of pancreatic cancer and to correlate the CT findings with angiographic,histopathologic and surgical findings. Methods　Tumor resectability was prospectively evaluated in 15 patients with proven pancreatic adenocarcinoma. Both dual-phase helical CT scanning (enhanced via arteries) and selective angiography were obtained in each patient for assessing tumor resectability (mainly peripancreatic vascular involvements). CT and angiographic results were correlated with surgical and histopathologic results.ResultsThirteen of 15 patients had nonresectable disease. For the other two resectable cases,both helical CT and angiography were correct in assessing resectability. For the 13 nonresectable cases, helical CT correctly predicted 12 and angiography correctly predicted 9. In assessing vascular involvements, helical CT also showed superiority to angiography in some cases.Conclusions　Dual-phase helical CT is superior to angiography in assessing resectability in patients with pancreatic adenocarcinoma. The combination of the two modalities can further improve overall accuracy of assessment.

　　【Key words】　Pancreas neoplasms　　Tomography,X-ray computed　　Angiography　　Evaluation studies

　　胰腺癌的诊断和治疗是临床上的难题。选择性血管造影一直被认为是评价血管情况的“金标准”，常规用于胰腺癌的术前可切除性评价。最近有研究表明,螺旋CT动态扫描用于胰腺癌的诊断和分期,准确性很高，在评价血管受累方面，甚至优于血管造影^［1,2］。笔者旨在建立对胰腺行经动脉增强螺旋CT双期动态扫描的方案，前瞻性评价胰腺癌的可切除性，并以血管造影、手术及病理结果为标准,评价其准确性及临床应用价值。

　　材料与方法

　　一、一般资料

　　1997年11月至1998年6月，对23例患者做了选择性血管造影和经动脉双期螺旋CT扫描，经手术病理诊断，证实为胰腺癌者15例，其中男8例,女7例,年龄42～74岁，平均63.5岁。主要临床表现为上腹部不适、消瘦和皮肤巩膜黄染，均经B超或CT平扫发现胰腺占位而来我院进一步检查。所有病例均在检查后4～13天(平均7天)内行手术探查。

　　二、选择性血管造影

　　采用Angiostar数字减影血管造影机 (Siemens,Germany)，以Seldinger法从股动脉穿刺进针,先后插管至腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，造影剂为欧乃派克-350，注射速度一般为4 ml/s,一次总量16～20 ml，摄片速度1～3帧/秒，持续25～30秒。

　　三、经动脉双期螺旋CT扫描

　　血管造影结束后，保留导管于特定动脉内，固定确实，然后将患者置于平车移动至CT室。导管保留的位置，根据病变所在的部位和血管造影情况而定。如欲观察胰头，则保留于肠系膜上动脉；观察胰体尾部,则置于脾动脉内；置于腹腔动脉，两部分可以兼顾。更理想的情况是肠系膜上动脉和腹腔动脉各插入一根导管,外接一个Y型接头，同时注药,则整个胰腺均可清晰显示(图1)。

　　增强方法：使用自动高压注射器，通过保留导管注入造影剂(欧乃派克-350 20～30 ml用0.9%生理盐水稀释至60～100 ml),其中经腹腔动脉5例,肠系膜上动脉4例,脾动脉3例, 腹腔动脉和肠系膜上动脉同时插管注药(双管法)3例,注射速度除双管法用3 ml/s外常规为2 ml/s。

　　CT扫描方案：采用Xvision/GX全身螺旋CT扫描机对胰腺和肝脏行双期螺旋扫描，扫描速度每秒一层,管电压120 kV，管电流210 mA。注射开始后5～10秒启动动脉期螺旋,自胰腺下缘(十二指肠水平部)向头侧扫描整个胰腺，层厚5 mm,螺距为1,重建层距3 mm，共扫描20秒；结束后自动退床回胰腺下缘，间隔20秒后开始门静脉期螺旋, 层厚10 mm，螺距仍为1,重建层距5 mm，直至向上扫到右膈顶。图像采用360°线性内插法重建，矩阵512×512。观察胰腺,采用软组织窗，窗宽250～300 HU，窗位40～70 HU；观察肝脏时采用“窄窗”，窗宽170～200 HU，窗位50～80 HU。

　　四、图像分析

　　对于获得的血管造影和螺旋CT图像,各由1名医师独立进行分析，对肿瘤的可切除性进行术前评价。血管造影判定胰腺癌不可根治切除的依据是胰周主要血管受累,包括腹腔动脉、肝总动脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉及门静脉，表现为管腔狭窄、闭塞或明显受压移位。CT图像上判定胰腺癌不可切除性的标准是肿瘤侵犯邻近器官、肝转移、腹水、切除区域外淋巴结转移以及上述血管受累^［3,4］。CT判定血管受累的标准是：(1)肿瘤与血管直接相贴,其间正常胰腺组织或脂肪层消失；(2)血管管径明显狭窄；(3)血管闭塞、腔内出现低密度充盈缺损或相应部位出现侧支循环^［5,6］。最终以手术及病理结果为标准,比较2种方法评价胰腺癌可切除性的优劣,以确定经动脉增强螺旋CT双期动态扫描对胰腺癌的诊断价值。

　　结果

　　在螺旋CT双期动态扫描上，15例胰腺癌均表现为低密度肿块，与正常强化的胰腺实质及胰周主要血管形成明显对比，肿瘤组织与邻近器官及血管的关系十分清楚(图2)。在评价血管受累方面，与血管造影相比较，主要有两种情况：一种是螺旋CT扫描与血管造影均明确显示，两者相符合(图3,4)；另一种是血管造影未能显示或不明确,而螺旋CT则能清楚显示(图5,6)。特别是采用双管法增强，能够对血管情况进行全面评价;加之螺旋CT扫描能够较为准确地显示邻近器官受侵和肝转移等情况，在评价胰腺癌的可切除性方面，其总体准确性要优于血管造影。我们的初步结果说明了这一点。

　　15例胰腺癌，经手术和病理证实,可根治切除者2例,不可根治切除者13例。对于可根治切除的2例,CT和血管造影均作出了正确的判断。不可根治切除的13例中，共发生胰周主要血管受累11例,血管造影发现其中9例,另2例肠系膜上静脉被肿瘤所包绕但管径尚无明显变化，因而血管造影未能检出，但螺旋CT则明确显示。经CT判定为不可根治切除者12例,其中因发现血管受累者10例,肝转移者1例,另1例肠系膜上静脉受累者则由于行经脾动脉插管增强而未能诊断,但由于肿瘤明显侵犯十二指肠及发生腹主动脉旁淋巴结肿大而仍被正确判定为不可根治切除。CT未能判定为不可切除的1例,是由于手术时发现肝表面有小的转移结节。

　　讨论

　　胰腺癌的诊断和治疗一直是临床上颇为棘手的问题。术前对胰腺癌进行准确分期是非常重要的，也是影像学检查的难点所在^［7］。肿瘤是否侵犯邻近器官和胰周主要血管、有无切除区域外淋巴结受累或远处器官转移(主要是肝转移）是判定胰腺癌可切除性的标准，特别是在未发现远处转移的情况下，胰周主要血管是否受累是判断胰腺癌可否根治切除的主要指标。血管造影一直被认为是评价血管受累的“金标准”，常规用于胰腺癌可切除性的术前评价^［8］。近年来，螺旋CT得到了广泛应用，在胰腺癌的诊断和可切除性评价方面，显示出良好的效果，总体准确性优于血管造影^［9］。我们的研究结果也初步证实了这一点。

图1　胰体癌。经动脉双期螺旋CT扫描，示腹腔动脉和肠系膜上动脉同时插管造影(双管法)，动脉期未见异常　图2　胰头癌，经肠系膜上动脉增强。动脉期见胰头明显增大，外侧部呈明显低密度，诊为胰头癌，经病理证实。本例曾在外院行多次CT检查均诊断为慢性胰腺炎　图3　胰头癌，腹腔动脉造影。静脉期见门静脉起始部狭窄　图4　胰头癌，为螺旋CT扫描(经腹腔动脉增强)。动脉期示胰头部明显低密度肿块,侵犯十二指肠及脾静脉与肠系膜上静脉汇合成门静脉处,与血管造影结果相符合。胰体尾部呈正常强化高密度图5　胰体癌，双管法DSA静脉期。示脾静脉染色较淡,可疑受累　图6　胰体癌，螺旋CT扫描(双管法)。动脉期见胰尾部2个假性囊肿，向后方压迫脾静脉,管径明显狭窄，与DSA相比，显示更为清晰明确

　　螺旋CT双期动态扫描与选择性血管造影相比，我们认为其具有如下特点：(1)螺旋CT双期动态扫描充分利用了胰腺癌的少血管特性,能直接显示肿瘤与血管及周围脏器的关系，而血管造影对胰腺癌侵犯邻近器官及肝转移的评价是间接的和比较困难的。(2)在评价血管受累方面，当血管被肿瘤组织所包绕而尚无明显狭窄或移位时,血管造影常无阳性发现，另外血管造影观察角度有限,当肿瘤在前后方向上侵犯血管时,准确评价比较困难。螺旋CT动态扫描能直接显示肿瘤与血管的关系，结合多平面重建或血管的三维重建，更可进行多方位、多角度观察，弥补了血管造影的不足(图5,6)。(3)尽管螺旋CT扫描在显示细小血管分支方面不如血管造影,但在评价主要血管受累方面，其准确性不亚于血管造影。本研究结果表明,血管造影显示为明显受累的血管，螺旋CT均可明确显示(图3,4)。

　　我们认识到,经动脉螺旋CT动态扫描是一种有创性检查，技术设备要求也比较高，不如经静脉增强CT扫描简便易行,这是其主要不足之处。但是考虑到良好的增强效果和胰腺癌介入化疗的进步，我们认为经动脉螺旋CT动态扫描仍具有较高的临床应用价值。其主要适应证是：经B超或CT平扫发现胰腺肿物，需要对其进行定性或可切除性评价时,即可行选择性血管造影,当血管造影发现明显血管受侵，自无必要再行CT扫描，可直接行介入化疗;当血管造影无阳性发现或不能肯定肿瘤已不可根治切除时,进一步行经动脉螺旋CT动态扫描最为合适。

　　总之，根据我们的初步研究，经动脉螺旋CT动态扫描用于胰腺癌的可切除性评价,准确性较高，值得在临床上应用。由于病例数较少，且多为中晚期患者，我们的结论尚需进一步研究完善。

　　本研究为国家“九五”攻关课题(批准号:96-907-03-05 )

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(收稿：1998-09-03　　修回：1998-11-19)