重视及提高鼻咽癌的影像学检查和诊断质量

临床放射学杂志 2000年第11期第19卷 述评

作者：石木兰

单位：石木兰(100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院放射诊断科)

　　鼻咽癌是我国的常见肿瘤，在我国肿瘤死亡中占第8位，有鲜明的地区分布特征，南方的发病率高于北方。70年代我国恶性肿瘤死亡普查与1990～1992年全国抽样地区居民恶性肿瘤调查比较，20年间鼻咽癌死亡率由2.34/10万下降为1.53/10万，下降了34.62%。但毕竟患者众多，应在临床和科研方面给予足够的重视。

　　鼻咽腔是一个解剖复杂的腔隙，与头面部及颈部很多重要腔隙及间隙相通连，有丰富的淋巴组织，因此其生物学行为和蔓延途径有独特的特点。主要的治疗方法为放射治疗，过去放射治疗的效果不太理想，5年生存率为34.6%～52.6%，仍不可避免发生放射性脑、脊髓病，后组颅神经损伤等放射性后遗症。其原因多由于对病变范围的了解不够精确，照射野的设置不够合理，放射剂量分布欠理想所致。高质量的影像检查对制定放疗计划，提高疗效十分重要。

　　1997年国际抗癌联盟(Union Internationale Contre le Cancer,UICC)及美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)召集了国际上，特别是包括了多位亚洲放射诊断及放射治疗的知名专家学者进行讨论，重新修订了1992年(第4版)鼻咽癌TNM分类及分期。新的(第5版)鼻咽癌TNM分类及分期将过去部分T₃(侵及鼻腔及/或口咽)改为T₂，将部分T₄(侵犯骨质结构)改为T₃；简化了N分期。为了和国际接轨，应了解其新进展，现将新的第5版鼻咽癌TNM分类及分期介绍如下。

　　T₁　　肿瘤局限于鼻咽

　　T₂　　肿瘤侵及口咽及/或鼻腔

　　T_2a　　无咽旁蔓延

　　T_2b　　有咽旁蔓延

　　T₃　　肿瘤侵及骨质结构及/或鼻旁窦

　　T₄　　肿瘤侵犯颅内及/或颅神经，颞下窝，下咽或眼眶

　　N₁　　单侧锁骨上窝以上颈淋巴结转移，小于或等于6cm

　　N₂　　双侧锁骨上窝以上颈淋巴结转移，小于或等于6cm

　　N₃　　N_3a　转移淋巴结大于6cm

　　N_3b　锁骨上淋巴结转移

　　Ⅰ期　　　T₁， N₀， M₀

　　Ⅱ_A期　　T_2a， N₀， M₀

　　Ⅱ_B期　　T_1～2a， N₁， M₀， T_2b， N_0～1， M₀

　　Ⅲ期　　　T_1～2， N₂， M₀， T₃， N_0～2， M₀

　　Ⅳ_A期　　T₄， N_0～2， M₀

　　Ⅳ_B期　　任何T， N₃， M₀

　　Ⅳ_C期　　任何T， 任何N， M₁

　　临床检查只能提供粘膜受侵范围的信息，随着影像检查仪器的进步，影像检查可以在疗前对肿瘤侵犯范围，特别是粘膜下及深部的病变提供精确的信息。鼻咽癌常沿三叉神经第Ⅲ支蔓延，可侵犯咀嚼肌间隙经卵圆孔进入颅内。MRI对观察软组织侵犯范围、肿瘤沿神经蔓延及骨髓受侵优于CT。圆孔及卵圆孔外的脂肪间隙消失、模糊是神经受侵的早期征象。CT显示骨皮质破坏优于MRI。由于CT仪器分布范围广，价廉，因此仍是最常应用的检查方法。

　　工欲善其事，必先利其器。细致的检查方案是保证优质图像的根本。应结合临床表现设计扫描方案。CT扫描常规应作增强的横断面及冠状面扫描，冠状面的目的是检出颅底、颅内、海绵窦及中颅窝的病变；拍摄软组织及骨窗像，上缘应包括颅底及海绵窦，下缘至锁骨上窝(显示颈部各组淋巴结)。以层厚3～5mm为宜。MRI可多轴扫描，常规应作T₁W(SE)，T₂W(FSE)，平扫及增强扫描。抑脂序列增强扫描使肿瘤的边界显示得更为清晰。无论使用任何检查手段，摆位必须对称，以便于双侧对比，避免由于摆位不正造成假象而误诊。

　　鼻咽癌根治性放射治疗后原发肿瘤及转移淋巴结均可消退，但局部复发率可达10.2%，颈淋巴结复发率5.1%。复发常发生于疗后3年内，占85%。在放疗结束后3个月应作基线CT或MR扫描，以后每6个月～1年复查CT或MRI，以期早期检出复发，及时行补救治疗。过去肿瘤复发多因未能完全将病变包括在放疗靶区内所致，因此腔外复发多于腔内复发，也可为腔内、外复发。首次治疗前细致的检查，准确分期，是保证治疗成功的关键因素之一。MRI对鉴别放疗后纤维变或肿瘤复发优于CT，纤维变在T₂W像上呈低信号，复发肿瘤则呈中/高信号；但在放疗后6个月～1年内由于纤维组织内尚有较多的纤维母细胞，也可呈中/高信号。肿瘤在增强扫描时强化较明显。鼻咽癌放射后脑或脊髓损伤达6%，潜伏期2.5～4.5年，有报告达32年者。影像检查根据发病部位与放射野基本一致，有助于在生前作出诊断。

　　我国是鼻咽癌的高发区，青壮年患者不在少数，提高鼻咽癌的生存率十分重要，在目前日益提倡循证医学(evidence-base medicine)的今天，了解鼻咽癌的发展蔓延规律，提高影像检查质量及分期准确性，将对临床分期提供重要信息，从而是提高鼻咽癌疗效的关键性因素之一。此外，随着科技的飞速发展，新的技术不断涌现，应用新技术并了解其价值效益比(cost-effectiveness)，即新技术对诊断、治疗、转归的影响，也应是我们今后注意研究的方向。

(收稿： 2000-09-15)