诊治两起心肌疾病的医疗事故

　　案情

　　例1，男，成年。因受凉后咳嗽月余，头痛、全身不适，伴胸痛、胸闷、阵发性哮喘20余天，在辩论治疗症状无改善而于1971年10月27日送来入院。哮喘发作时不能平卧，咯白色泡沫样痰。入院时体温37.6℃，血压25.6/16.0kPa(192/120mmHg)，能平卧，有呼吸困难，无紫绀和浮肿，胸廓轻度桶形，心率146/min律齐，二尖瓣区人双期杂音，两肺有干、湿罗音及哮鸣音，肝脾未扪及。初诊支气管哮喘并肺气肿；高血压病？给予抗感染及镇静剂等对症处理。28日作X线胸透及摄片见肺部特殊但心脏大，以左心明显。29日经内科与放射科医生共同讨论疑为风湿性心脏病，但未认识到病情的严重度，准备次日再作进一步检查。当晚7时许病人咳嗽、气喘并咯血痰一口，值班医生请示科主任，科主动脉任未看病人，仅嘱静注25%葡萄糖40ml加2.5%氨荣硷10ml。当夜23：55时病情突变，生命殆危，开始进行抢救，但已为时过迟。病人于30日晨5：15时心跳呼吸骤停，虽经开胸心脏按压等心肺复苏措施均无效，延至31日晨3时停止抢救。

　　死后，心脏部检病理报告为急性风湿性心肌炎，左室显著扩大。

　　例2 男，成人，因坧上腹阵发性疼痛3天于1982年6月7日外科。入院后初诊为急性胆囊炎；风湿性心脏病？予禁饮食，胃肠减压、大量补液(6200ml/d)及抗感染治疗。治疗中病人觉胸闷、气短，查血压偏低并有心律不齐。次日内科会诊考虑有心肌受累，嘱给营养心肌及抗心律失常用字药。

　　6月10日因心律齐依旧，并发生哮喘症状再次内科会诊。内科虽认为有心肌受累，但未加重视，提出订还是治疗原发病胆囊炎，并认为心脏功能尚好，不必限制水分。当事人输液2个半小时后病人出现重度呼吸困难再找会诊时，内科又认为是喘息性支气管炎所致，建议用皮质激素治疗。延至6月14日午后在一次输液反应(？)后，呼吸发生严重困难，出现紫绀，继而血压下降，同时抽搐，旋于15：20时心跳呼吸停止死亡。

　　尸检心肌有变性坏死，心瓣膜无异常，无胆囊炎病变；死亡原因为充血型心肌病、心力衰竭。

　　评析

　　两例均为严重心肌疾病，虽病因不同，但均因误诊误治而死于心力衰竭(简称心衰)。

　　例1为重症急性风湿性炎，左室显著扩大伴心力衰竭，其阵发性哮喘为心病性但误诊为支气管哮喘。根据病史无前例(无慢性哮喘，在门诊按哮喘治疗无效)和临床表现(无明显肺部感染，心脏有杂音，心率持续快)，特别入院后不久已发现心脏增大并以左心明显；如认真进行分析，至少应考虑其有心脏病因而加以重视，即使不能当时确诊，也可先采取适当措施以改善其心脏功能，避免发生突然死亡。患者血压很高，须考虑原来有无高血压，但无病史证据，而心脏病理检查肯定为急性风湿性心肌炎；当发生急性心力衰竭时，由于应激等因素，除非心肌情况很差，血压每可短暂升高。本例为男性青年，原先健壮，此次发病菌，因而可能升在压反应较强。此外，轻度桶状胸并非支气管哮喘所独有，亦可由于发育不良等其它因素，故不应简单论定，而须注意鉴别。

　　例2为充血型心肌病，发病较急，开始时因主要表现为右上腹阵发性疼痛而被误诊为胆囊炎，但尸检胆囊正常。一般认为心绞痛和心肌梗塞(尤其影响下壁心肌时)可有上腹痛，易被误诊为胃或肝胆病症，心包炎亦常有上腹痛，但充血型心肌病以阵发性上腹痛发病者尚少报导。本例尸检心肌有明显变性坏死、心脏扩大，临床有胸闷、气短、呼吸困难和哮喘等心衰表现，其症状出现与输液有明显关系且随输液量的增多而加重，这是心功能不良的临床依据。本应立即严格限制输液和采取增强心功能的措施，但却相反地认为“心功能尚好，不必限制水分”而继续大量输液，当病人出现呼吸困难和哮喘症状时又误认是喘息性支气管炎所致，以致病情不断加重直至心衰休克而死。

2002.10.21