《医原》 > 卷中

湿气论

盖闻坤土主湿,湿土寄旺四季,而春夏为甚,季夏为尤甚。人知避风寒,不知避湿。能避风寒,不能避湿者,以风寒伤人显而急,湿伤人隐而缓。隐则莫见,而受之也深;缓则不觉,而发之也迟。湿生于土,本气属阴,阴为寒湿,后乃渐化为湿热。然阴气必得阳气而后升,所以盛夏热甚湿生,万物皆润,溽暑蒸淫,自下而上,升于太虚,为云雾雨露,则湿之化气,又为阴中之阳。阴中之阳,为湿热。为温病,湿热、温病,固同气异名者。湿热为病,湿与热犹分为二;温病,湿与热直合为一,湿中有热,热中有湿,浊热粘腻,故谓之温。

治之者,须要分别为本气,为化气,为分邪,为合邪,为外感,为内伤;于外感中,又须分别兼风、兼寒、兼暑之因;于外感、内伤中,又须分别湿多、热多、化燥、化火之变。

伤人身天气、地气之次第,入气分、血分之浅深。大抵湿之化气,多从上受,邪自口鼻吸入,故先伤天气,次及地气。经曰∶伤于湿,首如裹。又曰∶湿上甚为热,是也。湿之本气多从内受,总由脾肾阳虚,不能化水所致,故先伤地气,后及天气。经曰∶诸湿肿满,皆属于脾。又曰∶肾主水,肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类,是也。湿之本气,又或从外受、下受,伤天气,并及地气。经曰∶风湿之伤人也,气血与邪,并客于分腠之间;寒湿之伤人也,皮肤不收,肌肉坚固,营血涩,卫气去。又曰∶阴受湿气。又曰∶伤于湿者,下先受之。又曰∶地之湿气,感则害人皮肉筋骨,是也。

夫皮肤、肌肉、经络、筋骨,虽有形质,属地,而其空窍之营运,实皆天气主之,此天包乎地之说也。界乎人身天地之间者,则有膈膜。膈膜之下,肝、胆布焉,三焦(右肾旁三焦腑。)之经脉行焉,相火寄于肝、胆。湿邪伤肺、脾、胃之表,(肺之表,皮肤也;脾之表,四里下行,肝、胆、三焦适当其冲,上下为邪所阻,不得遂其条达之机,其所寄之相火,必与湿热同升为病,而见寒热往来、耳聋、口苦、干呕、胁痛、停饮、膈痛等证。居乎人身前后之间盖湿土郁蒸之气,湿中有热,热中有湿,其秽浊粘腻之邪,由地而上,从口鼻传入,直趋中道,流布三焦,故膜原为藏邪之渊薮,伏邪多发于此焉。(邪伤毛窍经络之表与脏腑之里,皆随感随发,惟膜原空隙,如夹墙腹里一般,最易藏邪,超时乃发,名曰伏邪。温,伏邪也。

金之刘守真论温病主三焦,明吴又可又于三焦中揭出膜原。膜原本自《灵枢经》,二公之论,皆独超千古。)伏邪往往因风寒而发,得药开通肺气,在经之邪,从汗而解,暂觉病退,而半日一日之间,忽然转重。此无他,膜原湿热互酿之邪,从中而作。斯时也,必视其所传而药之。传表则从汗解;邪气遏伏重者,则从斑疹解;传里则根据附胃肠糟粕,必从大便解。

湿为浊邪,以浊归浊,故传里者居多。药之邪退,迟一二日,复作复传,反复循环,往往经屡下而邪始尽,吴氏又可所谓九传是也。其进锐者其退速,其进缓者其退迟;在春夏发者退速,在秋冬发者俱迟。愈期速者,两候(五日为一候)三候,迟者五七候不等。凡温病及伏暑晚发,暑湿疟、痢,多见如此,虚者尤甚。请析言之。湿之化气,为阴中之阳,氤氲浊腻,故兼证最多,变迁最幻,愈期最缓。其见证也,面色混浊如油腻,口气浊腻不知味,或生甜水,舌苔白腻,膜原邪重则舌苔满布,浓如积粉,板贴不松,脉息模糊不清,或沉细似伏,断续不匀,(脉为邪遏,有似虚寒之象,误治为害非轻。)神多沉困嗜睡。斯时也,邪在气分,即当分别湿多热多。湿多者,无烦渴热象,天气为湿阻遏,不能外达下行,则必凛凛恶寒,甚而足冷,头目胀痛昏重,如裹如蒙,身痛不能屈伸,身重不能转侧,肢节肌肉疼而且烦,腿足痛而且酸。胸痞者,湿闭清阳道路也;午后寒热,状若阴虚者,申、酉、戌时,金气主令,又湿邪本旺于阴分也;小便短涩黄热者,肺不能通调水道,下输膀胱,天气病地气因而不利也;大便溏而不爽,或濡泻者,肺与大肠相表里,心与小肠相表里,天气病地气因而不调也。

治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化。湿气弥漫,本无形质,宜用体轻而味辛淡者治之,辛如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗,淡如苡仁、通草茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸,开支河,导湿下行以为出路,湿去气通,布津于外,自然汗解。经曰∶水郁折之。谓水上泛,折回而使之下也。贾真孙曰∶治湿不利小便,非其治也。兼风者,汗出、恶风;兼寒者,恶寒、无汗。前法酌加苏梗、桔梗、豆豉、葱白、生姜之类。邪在经络,一身掣痛,酌加桂枝、水炒防己秦艽之类,以开毛窍经络之壅。兼暑者,面赤、口渴、心烦,前法去蔻仁,酌加扁豆花、鲜荷叶清香辟秽,连翘、山栀、滑石轻清微苦淡渗,以解暑湿热之结。热多者,及湿热合邪病温者,前论气色苔脉诸证毕见,更加神烦、口渴,亦用前辛淡法,酌加芦根、淡竹叶、滑石轻淡辛凉之类,清金泄热。肺得清肃之权,自能化湿热于无何有之乡。肺是人身天气,天气下降,浊邪焉有不降之理?或从汗解,或从小便解。湿热内郁时,溺赤而清;湿热下注,则溺赤而浑。湿热治肺,千古定论也。余氏春山曰∶阳为湿郁,不能外达下行,每见恶寒、足冷,若拘伤寒恶寒之说,投以温散,其寒反甚,但用芦根、灯草甘淡通阳利窍,滚煎热服,下咽即觉热从外达,津津汗出而解。屡验不爽,此其证也。其有初起神烦而昏者,此湿热郁蒸过极,内蒙清窍,前辛凉淡法去蔻仁、浓朴,加细辛二三分、白芥子钱许,辛润行水开闭,合之芦根、滑石等味,轻清甘淡,泄热导湿,蒙蔽即开,亦屡验不爽。若初起神智模糊,不能言语,舌苔白腻,无热象者,此寒燥之气搏遏水湿,内蒙清窍。急用辛开淡渗法,如杏仁、牛蒡、桔梗芥子细辛通草茯苓泽泻之类。其辛香辛燥升散诸品,切勿沾唇,即生姜辛润不燥,亦不可用,以其性升故也。红糖甘缓填中,糜粥浓浓腻邪,均在禁例。愈后亦须忌一二日。此病与痧麻、霍乱,治法、宜忌皆同。其大便不利者,用蒌皮、薤白辛滑流利气机,气机一开,大便自解,即汗亦自出,随证均可加入。假使不知湿家忌汗、忌升,汗则亡阳,升则上蔽;闭证忌燥、忌升,燥则闭而且结,升则蒙而益蒙。误以头身疼痛、恶寒、无汗、隐疹而用升散,如薄荷、苏叶、荆芥防风、羌、独活等味;误以湿蒙清窍,痧麻、霍乱诸闭证,而用藿香叶、香薷蔽,而药复升之、燥之,必致未闭者闭,已闭者益闭,轻则多言谵语,重则神昏、烦躁,内窍闭极,则目瞑不言,目睛频转;亦必致肝、胆、三焦少火化为壮火,耳聋、干呕,甚则痉厥;又必致邪走皮肤肌肉,发疹发斑。兹不具论,论其化热。其化热也,气分邪热,郁遏灼津,尚未传入血分,面色红黄黑混,口气秽浊,舌苔黄腻,舌之边尖红紫欠津,或底白罩黄,混浊不清,重者浓而且满,板贴不松,脉息数滞不调,神烦口渴。湿邪化热,多见此象;湿热合邪病温,初起时亦见此象。宜用前辛凉淡法,加以微苦,如连翘、山栀之类,或加姜水炒木通之苦辛,内通外达,表里两彻,以冀汗解。湿热交合,加半夏、姜水炒黄芩,重者加姜水炒黄连三四分,苦辛通降;渐欲化燥,加知母清滋肺金。肺气为湿热郁蒸,不能敷布水精外达下行,必见烦渴、多汗、斑疹、停饮等证。如热汗时出,大渴引饮,轻者用前辛凉微苦法,加花粉、银花之类;重者用白虎汤,辛凉重剂,清肺泄热,虚者加南沙参。盖湿热清肺,如溽暑炎蒸,金风骤起,顷刻湿收热退,如登清凉界中。其邪走皮肤发疹,邪走肌肉发斑,隐隐不见者,用杏仁、牛蒡、桔梗、蒌皮、大贝、银花、连翘、淡竹叶、通草之类,辛凉开达;最忌多用辛燥,如苏叶、薄荷荆芥柴胡之类。斑疹已出,热重者,用白虎汤酌加元参、银花、芦根以化之。其饮停胸膈者,必见胸膈闷痛、心烦、干呕、渴欲饮水、水入则吐等证。斯时须辨舌苔,如舌苔白腻,则属饮重,热因饮郁而生,宜辛淡化饮。辛能行水,辛润,或用五苓散;清淡如滑石、淡竹叶、芦根之类。如饮热并重,湿热与气互结,舌苔黄腻,宜苦辛通降,佐以淡渗,如小陷胸汤、半夏泻心汤,去参、草、大枣,以姜汁炒芩、连代干姜,加通草茯苓、栝蒌皮、薤白等味;黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、黄连温胆汤,均可选用。湿热遏郁肝、胆、三焦经脉,耳聋、干呕者,亦宜用上法苦辛开化。胁痛及欲痉者,加鳖甲、石决明、牡蛎以咸降之,既能柔肝,又能化湿,两不相悖。邪传心包,神昏谵烦,亦须辨舌苔,如舌苔黄腻,仍属气分湿热,内蒙包络,与前同一病因,宜用半夏泻心、陷胸等汤,或用杏仁、芥子、姜水炒木通、盐水炒黄连连翘、滑石、芦根、淡竹叶、栝蒌皮之类,辛润以通之,咸苦以降之,清淡以泄之,其湿热浊邪自化,其闭自开。凉膈散亦可间用(妙在用散),宁上丸、普济丹亦效。更有邪传包络,化燥伤阴,神昏谵妄,舌赤无苔,此证与前证同一神昏,而虚实相反。前系舌苔黄腻,湿热明征;此系舌赤无苔,伤阴确据。斯时用药,最要空灵。神昏为内闭之象,闭则宜开,心宫乃虚灵之所,虚则忌实。宜犀角、鲜地黄连翘、银花、郁金、鲜石菖蒲、芦根、梨汁、竹沥,和姜汁少许,滚煎热服。再用宁上丸或普济丹,开闭养阴,较牛黄至宝尤胜。地黄用鲜者,取其滑利。少加姜汁,凉药热饮,取其流通,此即阴阳开阖之理。芦根尤宜多用,轻清甘淡,两清金水,又能泄热化湿,从膀胱而解。如此治法,断无不效之理。心宫之邪,本属郁蒸之气,无质无形,最忌一派苦寒冰伏,阴柔浊腻,如三黄解毒、三黄地冬、犀角地黄、清营、清宫等汤,集而用之,有阖无开,毫无方义。今时习俗,尤误于温病伤阴之说,不知气分热郁灼津之理,每见舌绛,便用大剂阴柔,是浊热已遏上焦气分,又用浊药,两浊相合,逼令邪气深入膏肓,深入骨髓,遂成锢结不解之势。又或舌苔黄腻,明系气分湿热熏蒸,法宜苦辛开化,乃不用开化,而用大剂凉药,如三黄、白虎、三石、玉女煎之类,有阖无开,亦足逼令邪气深伏,邪伏则胃气不得上升,舌苔因之亦伏,转成舌绛无苔;见其舌绛无苔,又用犀角地黄、清宫、增液诸汤,更令邪气深伏,药愈清滋,舌肉愈燥、愈赤、愈黑,甚至音哑,神昏窍闭。斯时若邪在心包,势稍缓。二者均属难救。于难救之中而求救法,其邪闭心包者,酌用连翘、银花、芦根、梨汁、竹沥、姜汁、鲜石菖蒲之类,和宁上、普济丹丸以开之。邪入肝肾,神智尚清者,用复脉汤之类,屡进而垫托之,阴液托足,传送邪气,由里还表,从战汗而解(邪盛正虚,故汗必先战)。又有神昏、谵烦,舌苔黄燥、黑燥,而有质地,此胃肠实邪,地气壅闭,天气因之亦闭,宜承气汤急下其邪,以决壅闭。阴虚者,加鲜生地、元参、芦根清轻滑利之品,滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多,虽用大黄,亦恐不解,是滋阴转致伤阴也。湿热化气,病患之天气及膈膜、肝、胆、三焦者如此。

湿热病天气,若脾肾不虚,即从天气而化,不致内传;若脾肾素虚,或误于药,或膜原之邪本重,皆令内传。邪既内传,不能还表,即从里治;从里治,最要辨其人之体质阴阳、湿多热多,即可知虚实之分。若其人色白而肥,肌肉柔脆,素有寒湿,此金水之质,其体属阴,湿邪不易化热,多病太阴脾土。病脾土,则舌苔腐白,或底白灰滑,见证多胸痞脘闷、不饥、不食、不便,或大便溏滑;或湿郁为热,走入肌肉,发为阴黄,黄而昏暗,如熏黄色,而无烦渴热象,或渐次化热,舌苔黄滑,口干而不多饮。其未化热者,宜苦辛淡温法,如除湿汤、吴氏加减正气散之类;已化热者,宜苦辛淡清法,如加减正气散加清药、温胆汤、清热渗湿汤之类。发黄,酌加茵陈黄柏、栀子之类。斯病也,若误以脘闷等证为食滞,而消之、下之,则脾阳下陷,湿邪内渍,转成洞泄、胀满诸病,如是则又当急救脾肾之阳,用寒湿门方法治之。若其人苍赤而瘦,肌肉坚实,素有湿热、肝热,此木火之质,其体属阳,湿邪最易化热,多病阳明胃土。病胃土,又要分别有形质与无形质,若无形湿热,与气相搏,舌苔黄滑而无质地,或有质地而黄腻,见证多呕逆、心烦、口渴、间有谵语、胸脘痞闷,按之不痛;或湿热瘀遏,走入肌肉,发为阳黄,黄而鲜明,如橘皮色。法宜苦辛通降,如黄芩滑石汤、半夏泻心等汤,量加栝蒌以通之。阴虚者,加以育阴。如舌苔黄浓,脉息沉数,中脘按之微痛不硬,大便不解,此无形湿热与有形渣滓相搏,按之不硬,多似败酱色溏粪,宜兼用酒煮大黄为丸,缓化而行,重者加熟大黄、元明粉磨荡而行。设使大剂攻下,走而不守,则必宿垢不行,反行稀水,徒伤正气,变成坏证。若舌苔黄如沉香色,或黄黑而燥,脉沉实而小,甚者沉微似伏,四肢发厥,或渴喜热饮,此皆里气不通之象,酌用三承气汤急下之。中脘痞满按痛,邪在胃腑,宜小承气汤。当脐及小腹按痛,邪在小肠,胃脘下口及脐两旁按痛,邪在大肠,热结旁流,按之硬痛,必有燥矢,均宜调胃承气汤咸苦下之。脘腹均按痛,痞、满、燥、实、坚悉具,痞满为湿热气结,燥实坚为燥矢,甚则上蒸心包,下烁肝、肾,烦躁、谵语、舌卷、囊缩,宜大承气汤急下之。阴伤者加鲜生地、元参、知母、芦根之类足矣。盖速下其邪,即所以存津液也。少腹按痛,大便色黑如漆,反觉易行,其人喜笑若狂,是肠胃蓄血,上干包络,小便色黑自利,是膀胱蓄血,均宜桃仁承气汤急下之,或合犀角鲜地黄汤,以清包络。发黄、小便不利、腹满者,茵陈蒿汤下之。其有气虚甚而邪实者,宜参黄汤;阴亏甚而邪实者,宜护胃承气汤去芒硝,或增液承气汤下之;即虚极不任下者,宜用鲜生地汁、小生地汁、元参、知母、栝蒌、麻仁、蜂蜜、梨汁,稍加姜汁之类,滑以去着,辛以润燥。慎勿当下不下,徒用滋腻,俾邪无出路,转致伤阴;亦勿迟回顾虑,致令失下,虚人尤不可失,失则邪愈盛、正愈衰,后即欲下而不可得矣。更有邪热化燥,伤及肾阴,旦慧夕剧,面少华色,或邪伤肝之经脉,发痉、发厥,审其有热无结,则又惟有酌用增液、二甲复脉等汤,养阴托邪而已。又有发黄、小便不利而渴、腹不满者,及热入膀胱,小便涩痛者,桂苓甘露饮最妙。其或病中遗滑,湿热袭入精窍,小便涩痛者,甘露饮加龟板、石决明、芦根,一面养阴,一面化湿,两不相悖。湿热化气,病患之地气者又如此。

至于暑,即湿热合邪,酝酿为害,与前证无异。伏暑及伏暑晚发,较春夏温病来势稍缓,而病实重。初起微寒发热,午后较重,状似疟疾,而不分明;继而但热不寒,热甚于夜,天明得汗,身热稍退,而胸腹之热不除,日日如是,往往五七候始解。推此病之由,总缘阴虚之质,夏月汗多伤液,内舍空虚,阳浮于外,暑湿合邪,深踞膜原,夏月伏阴在内,阳邪处于阴所,相安无事,然虽暂无患,必有焦烦、少寐、饮食少纳,面少华色之象,秋来阳气渐敛,邪与正争而病作矣。初起邪在气分,必须分别湿多热多,尤须知此病从阴虚而得,邪热一传阴分,即当以育阴养液托邪为第一义。余前谓阴柔滋腻不可误用者,谓邪在肺经气分,气为邪郁,不能敷布水精,而见烦渴、舌赤诸燥象,自当轻清开化,若用阴柔,则肺气愈遏,金不生水,燥必转甚,邪近心宫。邪闭心宫,亦当轻虚开泄,若用阴柔,则心气愈遏,邪无出路,闭必益甚;邪已传里,即当攻下,若但用阴柔,是扬汤止沸,非釜底抽薪。此皆不当用而用之者也。余岂谓阴柔养液之不可用乎?况伏暑本由阴虚得乎!虽然,亦自有辨伏暑有湿辛淡法,忌用凉药;热多者,舌苔黄滑,或黄腻,脉息细数而遏,口干频饮而不能多,宜用前辛凉淡法。邪在膈膜上下,乃由表传里之渐,舌苔黄腻而浓,胸痞、脘闷、干呕、心烦、口渴,乃湿热与气相搏,虽近乎里,却仍在气分,宜用前辛苦通降法。邪传心包,用宁上丸开法。若传及肝、肾,见有阴虚诸证,即宜加养液,如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪未传里时,寒已退、而热不解者,亦用此法。若邪已传里,而多,或虽多而仍觉不爽,宜于辛苦剂中,加熟大黄、栝蒌缓通之,或酒煮大黄为丸缓化之,往往服一二钱,大解一次,再服再解,不服不解,如此服五七次,行五七次,而邪始尽。非病者多食之过也,亦非宿滞之多也,乃膜原伏有暑湿,脾胃因散输不力,小肠亦变化机迟,所进谷食,皆化糟粕,不化津液,所以屡解不尽。暑湿本属浊邪,以浊附浊,胶滞缠绵,焉能脱然而解?若初起误用辛散,传里又误用峻下,必致亡阴,变成神昏、痉厥、脱厥不救。

其有里邪已尽,热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,则一以育阴养液托邪为主,如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚甚而神气消索,无热象者,甘凉犹不中HT ,宜用甘平甘润之剂,如六味地黄汤、复脉汤之类,频进而垫托之,切勿见其不效,中途易法,致令不救。往往上焦之邪,因中无砥柱,内舍空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中、下焦血分,复还气分,发白 而解。白 细小,色白有水,多发于胸腹、缺盆、肩颈为阴涸之象。亦有育阴垫托,由里还表,邪从汗解,将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松,汗解后,舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁生薄白新苔,方为邪尽。一切外邪、伏邪,均系如此。

更有妇女经水适断、适来,而病温者,热入血室,旦明夕昧,夜更神昏,低声呓语,如见鬼状,甚有当面与言,若罔闻知,而户外之事,反能闻之见之者,人咸以为怪,而非怪也。盖肝藏魂,肺藏魄,魄强者魂乃安。今热入血室,血液耗尽,肝为将军之官,最恶血燥,肝血既燥,又加水竭金枯,肾水不足以涵濡,肺金不足以灌溉,肝遂不能自藏其魂,而飞扬外越,名曰离魂。离魂则出入无时,故户外之事,皆能闻且见之也。又有病者自觉己身化作两人并卧者,亦离魂所致。虚劳等证,往往如此。治法一以大剂甘润育阴为主。初病热入血室,仲景尝用小柴胡汤领邪外出,余尝以青蒿柴胡,加生地、当归、元参、麦冬养血养阴,山栀、泽泻导血室之邪,下行膀胱,以为出路。有瘀少腹按痛者,加赤芍桃仁鳖甲、龟板化瘀滋阴;暑未尽者,黄芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下,即有实邪,亦必审其舌苔黄燥而有质地,脘腹按痛,大便不解,或经水适来,邪搏瘀停,少腹板痛,或大便色黑如漆,实有热结、停瘀见证,方可用桃仁承气汤下之,尤须加生地、当归、元参、麦冬养血滋阴,以固其本。盖水浅者舟停,水足则舟自行也。妇人产后病温,亦当如此。其有产前病温者,见有里证,当下则下。盖胎因邪不安,去邪即是安胎,但宜加养血药。

又有暑湿合邪病疟,或伏暑晚发,转为疟疾,此与寻常疟疾不同,脉苔见证,皆与伏暑无异,但作止有期,病势较减,治法与伏暑无异,亦要分别湿多热多,酌用辛淡、辛凉、辛苦等剂。按暑湿疟邪,伏于膜原半表半里,与少阳半表半里无涉。今时概用小柴胡汤,不独不效,往往致肝胆相火与湿热同升为病,而见发呕、发痉、发惊等证。夫伤寒病邪在少阳,寒热往来,是寒已而热,热已而寒,往来不断,而无止期,故曰“往来”,不曰“来往”。

暑湿疟疾,先寒后热。卫气行于膜原,入于阴争,外无所卫,则恶寒;出与阴争,阴无所护,则发热。热后汗出即退,是寒来热往,作止有时,与少阳之寒热往来无止期者,大相径庭。又有一种伏暑疟疾,详载《内经》。经曰∶当暑汗不出者,秋成风疟。又曰∶ 疟皆生于风。又曰∶夏伤于暑,秋成 疟。又曰∶夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此营气之所舍也(此指暑热),令人汗空疏,腠理开,因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居,卫气日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作;其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内着,阴与阳争不得出,是以间日作。其篇首论蓄作有时,先寒后热。曰∶阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移,阳并于阴(卫气内行于营),则阴实(卫气在内)而阳虚(卫气内行于营,外无所卫,故虚),阳明虚则寒栗鼓颔,巨阳(即太阳)虚则腰背头项痛,三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛,寒生于内,故中外皆寒;阳盛(卫气复出于外)则外热,阴虚则内热,外内皆热,则喘而渴,故欲饮冷。观暑热伤营、风湿伤卫之说,又与暑湿合邪,深伏膜原者不同。观营气之所舍一语,明指可知。古今来谓疟疾但属少阳经病者,一误解于寒热往来,再误解于半表半里。夫寒热往来,即终而复始之意,已明辨之,再言半表半里。夫少阳经,乃人身两侧面之半表半里;营舍属经脉,乃皮肤内肠胃外之半表半里;膜原乃人身前后间空隙处之半表半里。部位不同,病邪亦异,是辨之不可不早辨也。或曰∶脉、苔、证、治当何如?曰∶暑湿合并为浊邪,脉必模糊,苔必浊腻,寒热作止,不甚分明,治法与伏暑无异。其暑热伤营,风湿伤卫者,是营分暑热本重,卫分又感风湿,卫气行营,并而后发,脉必浮弦而数,苔必淡白、滑白而不腻,重者舌肉必深红,先寒后热,寒轻热重,后渐不寒而热。夫浮弦为风象,弦而数乃暑热在营,为卫分风湿所搏,邪正交争,欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎汤,疏卫清营;卫分邪重者,用桂枝汤,疏卫护营。其当暑汗不出而成疟者,是夏月当风取凉,以水灌汗,逼令暑邪深入,不复汗而伤于内,脉必浮弦,发时亦必弦数。《脉诀》谓弦为阴脉。弦数不尽属热,乃营分之邪欲出而不得出之象,苔亦必淡白、滑白而不腻,但舌肉不深红,先寒后热,寒重热轻,后方转为寒轻热重。治宜桂枝甘草汤疏卫为主,营热卫寒两重者,桂枝汤疏卫护营,若风寒遏郁卫分,较甚者,用小柴胡汤,领邪出外也可,即用三阳表药,领邪外出亦可。

凡夏月风寒伏暑,秋成痢疾者,虽病各不同,而究其由来,同属暑为凉伏,因秋风而发,皆从疟例治之,用小柴胡汤亦无不可。喻氏嘉言治痢用小柴胡仓廪汤,逆流挽舟,即此意也。

又有湿郁成霍乱者,吐泻、腹痛、恶寒、头身均痛,此非寒也,乃湿胜耳!三阴 疟,亦因湿胜而得,但 疟为湿郁脾经,其势缓;霍乱为湿闭气机,其势急。肺为湿闭,则各脏腑之本气亦闭,气闭则不能行水,清气不得下行,浊气转而上干,清浊混淆,霍乱乃作;脉必沉细而遏,甚则沉伏;苔必水白白腻,重者舌肉亦水白而不红活。此病最忌升散温燥以及甘药,然间有服温药而愈者,乃湿未化热者耳!若屡进必误。夫温燥之品,助浊气上干一也;六气皆从火化,霍乱泻多亡阴,化燥最速二也。法宜五苓散去苍术,化膀胱之气,以导下流,尤须加辛通下达之品,以开气闭,气为水母,气开乃能行水。夫辛通下达,无过细辛,也力居多。余屡验不爽,但不宜多用,其功大者,其力必猛,不可不知。

再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气,本气为阴邪。其见证也,恶寒战(身战)栗(心栗),周身疼痛,或外邪郁遏内热,疼而且烦,但舌苔白滑,不渴不饮,内无热象,故为寒湿。

必须分别伤表伤里,表虚里虚,化热化燥。表虽属毛窍经脉,而肺实统之;里虽指各脏腑,而肾实主之。其湿兼风寒伤表也,虽当发汗,但忌发之太猛,犯湿家忌汗之戒。《金匮》云∶风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,发其汗,汗大出者,风气去,湿气在,亦不愈。治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。盖风为阳邪,轻浮易去;湿为阴邪,凝滞难驱。微微似欲汗出,即经所谓“渍形以为汗”是也。(妙在“渍”字,有浸润透彻之义)。又曰∶病者一身尽痛,发热,日晡益剧,名风湿。此痛伤于寒,汗出当风,或久伤取冷所致,可与麻杏苡甘汤。又曰∶湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。麻黄加术,缓中燥湿,一发一补,即微微似欲汗出,风湿俱去之意也。唐宋以后诸方,或不用麻黄,或用麻黄,并杂用薄荷、苏叶、荆、防、羌、独升燥走窜之甚于麻黄者,皆由于未尝药辨性之故。夫麻黄诚不可多用,若当用而用,止三四分,则较胜于杂用他药者多矣。即或不用,而以杏仁、苏梗代之,原无不可,但勿杂用升燥走窜药,致湿邪内蒙包络,变为神昏,下伤肝胆,变为痉厥,则善矣。书曰∶湿家忌汗,汗多则亡阳(汗为心液,汗多则心液受伤,太阳不能外卫,故脱)。又曰∶湿家忌汗,发汗则病痉(汗多血耗,肝无所养,故痉)。洵不诬也。

其寒湿伤里也,以利小便为主,最忌误下。《金匮》云∶关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹。小便不利,大便反快,但当利其小便。夫关节烦疼,虽属表湿,郁而生热,而脉沉细,小便不利,大便快,湿在里者居多,故即从里治,利其小便。又曰∶湿家但头汗出,背强,欲覆被向火,若下之早则哕;或胸满,小便不利,舌上白苔者,以丹田有热,胸中有寒,热为寒搏,故渴欲饮水而不能饮,口燥而烦。按∶湿家本多汗,头汗出者,寒气凝敛于上也;背便不利者,误下津液内竭也。下后里虚,上焦阳气陷入下焦,为丹田有热;舌苔白滑,误下表寒陷入胸中,为胸中有寒;惟丹田有热,则渴欲饮水;惟胸中有寒湿,虽得水而不能饮,但口燥而烦也。又曰∶湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。盖湿在表,下之则虚其里,额为诸阳之会,额上汗出,孤阳无根而上脱也;微喘,里热不守而上逆也;小便自遗,或下利者,阴气不藏而下泄也;阴阳脱离,故死。观此可知在里之寒湿,宜利而不宜下也明矣。其湿合风寒伤人,致表虚里虚者,表虚则固表,里虚则温阳。盖固表则阳气外卫,阴气自消;温阳则离照当空,阴霾自退。君子道长,小人道消,理固有一定者也。故仲景治风湿,脉浮、身重,见其汗出、恶风,知为表虚,主防己黄 汤,疏而固之;治风湿相抟,身体烦疼,不能转侧,不呕,不渴(里无邪也),见其脉浮虚而涩,知为阳虚,主桂枝附子汤,和而温之;若大便坚,小便自利者,知在内之津液不足,主桂枝去桂加白术汤,温而润之(甜术生用,气虽燥而质润,既能胜湿,又不伤津);治风湿相搏,骨节疼痛烦掣,不得屈伸,近之痛剧,小便不利,或身微肿,见其汗出、气短、恶风不欲去衣,知为表里两虚,主甘草附子汤,温以化之。此汉儒医学也。继此而知之者,则惟有喻氏嘉言。其曰∶人身阳盛则轻矫,湿盛则重着,乃有身重如山,百脉痛楚,不能转侧,此犹不用附子回阳胜湿,更欲何待?在表之湿,其有可汗者,附子合桂枝汤,驱之外出;在里之湿,其有可下者,附子合细辛大黄,驱之下出;在中之湿,附子合白术温中燥脾。然则喻氏之学,其直登张氏之堂也乎!更有湿化为热者,如经所谓风、寒、湿三气杂至,沓合而成痹。本论又合风、寒、湿、热四气名湿痹,是始则湿与风、寒合,继则湿与热合。湿与热合,又当用辛凉淡法,如苍术白虎汤、治痹防己汤,或细辛、石膏并用,俾天气清肃下降,则经络湿热自随之以降,而痹者通矣。又有湿热化燥者,如经所谓诸痉项强,皆属于湿。又曰∶湿热不攘,大筋软短,小筋弛长;软短为拘,弛长为痿。又曰∶经热则痹,络热则痿。又曰∶肺叶焦萎,则病痿 之类。湿化为燥,燥中犹有余湿,须治湿不碍燥,如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类;化燥而无余湿,须治燥不动湿,如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类。乃世俗治拘挛等证,惯用木瓜,且盛称其养筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸涩而质燥,断无养筋、舒筋之理。此说创自明人,《神农本草》原无是解,宜陈氏修园非之。更有藤属,如络石藤、海风藤、薜荔藤等味,惯用以治痹,抑知此类藤属,辛燥走窜,穿经破络,化热化燥,愈服愈痛。夫湿为寒搏,寒搏则燥生,初起即当辛润、湿润以解外燥,参以淡渗治湿;湿热化燥,即当治以清润,重者清润不效,又当治以湿润。即以痹论,痹为湿痹,治湿为本,风寒兼之,方合圣经治病求本之旨。若谓借以引经,彼桂枝桑枝当归牛膝诸品,不独引经,且能流利关节,不较胜于藤属多多乎?

再以内伤湿热言之。其病天气也,肺伤湿热,清肃不行,或多自汗,或成肤肿,或淋闭,或火泻,或痢如西瓜水等证,如溽暑蒸腾,必得凉风至、白露降,溽暑乃收,且上窍一开,下窍自注。治法不外辛淡、清淡,如白虎汤、甘露饮加杏仁、芥子、苡仁、通草之类。其病地气也,湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,或生痰、生饮,或吞酸、吐酸,或呕逆、吐泻,或土壅木遏,山有风而成蛊,或下塞上闭,天地隔而成否,或湿热滞于中,而为噤口痢疾,或水湿溢于外,而为皮肤水肿。土属杂气,为病最多。治法总不外辛通苦降,如五泻心汤、二妙散、清热渗湿汤、资生丸、六君加黄连鳖甲泽泻、姜汁、竹沥之类。其有痞满呕逆,上下不通者,乘其初起,元气未衰,投控涎丹十余粒通之,或用小温中丸数服化之,及早图治,切勿养痈,致贻后患。其由中土而病及下焦也,或湿热伤肾,水不济火而为梦遗、为黄浊;传入大肠,而为痢;或湿热伤肝,流入筋脉而为疝;或湿热伤脾,而为泄泻。治法亦不外苦辛淡渗,如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其有化燥者,始为湿热,继又阴虚,上实下虚,火升痰涌,或胸痞、胁满,或喘嗽、眩晕,或四肢乏力,或周身疼痛,或血溢、便闭,或面赤、足冷,或痿痹、瘫废。治法又与寻常湿热不同,若淡渗燥湿,必致真阴下竭,若柔腻滋阴,又助痰湿上壅,务使燥润得宜,刚柔并济,如知柏地黄丸、虎潜丸之类。复有阴阳两虚,真元下衰,湿热上乘,乘于内则痰热喘满、眩晕,溢于外则肢体疼重、麻木,如此则将有类中之虞,如痰厥昏仆、舌强语涩、口角流涎、口眼 斜、半身不遂等证。

宜用刘守真地黄饮子,多加姜汁、竹沥送下,或服黑锡丹一分,服后半日许,乘其气息稍平,急进大剂参汤,和竹沥、姜汁、童便分服之。若过此时,则痰火复升,补气之药难于突入重围矣。其喘满多热汗者,急进生脉散以摄阴气;喘满多冷汗者,急进参附汤以回阳气,或用理阴煎以收摄阴阳二气。治湿热化燥,有如此者。

再以内伤寒湿言之。或因于天,或因于人,或外无所因,而湿从内起。因于天者,久雨湿胜,外湿引动内湿;因于人者,夏月纳凉饮冷,或嗜食茶酒瓜果,急者当时为患,缓者秋后乃发;外无所因者,乃水谷之湿,停蓄于中。三者之原,总由阳虚不能输水所致。其病天气也,肺阳伤则水冷,金寒气不化水,有霾雾蔽空之象;肺阳遏,心阳亦为其所掩,有阴云蔽日之象。或水泛高原,为喘满,为痰嗽;或饮邪凌心,为心悸;或上干于头,为眩晕、呕吐。治法以辛淡为主,表轻者六安煎,表重者小青龙汤,有汗小青龙去麻黄,或如苓桂术甘、苓桂术姜、《外台》茯苓饮之类。其阳虚湿重,及喘满多冷汗者,又非参附汤、真武汤回阳胜见脘痞、腹胀、腹痛、肿胀、便溏、洞泄、三阴 疟等证,法宜温中燥湿,如附子理中、真武等汤之类;胃阳伤则见脘胀、呕逆、不饥、不食、不便等证,法宜辛温淡渗,如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。亦有湿郁化热,舌苔先白滑灰滑,而后转黄燥,口渴不饥,小便涩痛,大便坚实,即古称湿火是也。治法又宜苦辛凉淡,如半夏泻心等汤。要之,湿为阴邪,伤人之阳也,得理之常;伤人之阴也,乃势之变。其病地气,而及地中之水、火、木也。肾阳虚,则三焦不能化水渗入膀胱,而见湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等证。邪水旺一分,则真水亏一分。治法以温肾阳、泄膀胱为主。温肾阳,即所以生脾土;泄膀胱,即所以安肾阳。温肾阳,如真武汤、《金匮》肾气汤、参茸汤之类。泄膀胱,如五苓散之类。其病肝木者何》所谓风湿交争,风不胜湿之意。治法宜逍遥散、小柴胡汤、补中益气、调中益气等汤,以复其风木之性,则水随气转,由决渎入州都,而汜滥者治矣。此治内伤寒湿之大较也。学人博览群书,自知所论不诬矣。