中医辨证治疗急性脑梗死 中医辨证治疗恢复期脑梗死

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2016-12-20
本文总结中医对脑梗死病因的认识,从急性期和恢复期两方面综述了中医药对脑梗死治疗的研究进展,认为中医药治疗缺血性脑病一直具有丰富的经验及独特的优势,在相关领域的研究取得了很多成就,为其临床应用奠定了理论依据。
 
脑梗死属于中医学“中风”、“偏枯”、“类中”等范畴,是老年人常见病、多发病,严重威胁人类健康。脑梗死病死率低于脑出血,但其致残率仍高,在我国有30%-40%幸存者会复发,严重影响患者生活质量。目前,中医药在治疗缺血性中风取得良好的效果,显示了广阔的前景。
 
1中医对脑梗死病因的认识
 
中医学认为脏腑功能失调,气血素虚或痰浊、瘀血内生是致病之本,情志过激、劳累过度、酒食不节、气候改变为诱发因素,导致气血阴阳运行失常,瘀血阻滞或痰热内蕴,血随气逆,导致脑脉痹阻,引发虚损、痰湿、风火及痰瘀交作。现代研究也证实中风的发生主要与风、火、痰、瘀、虚等相关。以肝肾亏损,气虚血瘀为本,痰瘀互结,经络阻滞,湿浊内生为标。其基本病机为气血逆乱,上犯于脑,脑之神明失用。
 
2急性期脑梗死的治疗
 
脑梗死发病机制的复杂性、发病时临床症状的多样性以及发病后复杂的损伤过程,与中医整体观念下的辨证论治高度吻合[1]。因此,整体综合治疗和个体化治疗相结合,将获得可靠的疗效。
 
中医辨证治疗急性脑梗死
益气活血化瘀法  气滞血瘀,经脉阻滞,气、血、津、精化生受阻,导致气血愈虚,痰湿内生。因此益气活血、化瘀通络是治疗中心环节。针对病证,予以黄芪60 g、地龙15 g、三七20 g、川芎10 g、桂枝5 g,结果:实验组总有效率达91.2%,而对照组为76.5%;实验组的中医证候积分、国立卫生研究院卒中量表(美国)评分、血液黏度及血小板聚集率均比对照组低,有显著疗效[2]。另外,益气活血口服液能促使SOD升高,降低MDA、NO水平,具有明显的抗氧化作用,保护脑组织[3]。祁晓等[4]用益气活血方治疗急性脑梗死28例证实:患者治疗前后血清血管内皮生长因子(VEGF)及其受体(FLK-1)差值较对照组有明显统计学差异,提示益气活血方通过VEGF/FLK-1途径促进血管生成,改善局部循环,发挥神经保护。
化痰祛湿通络法  缺血性中风病变在脑,但发病机理与脾脏关系密切。脾虚为本、痰瘀互阻为标,脾虚则湿盛、痰瘀致络阻。健脾祛湿、化痰通络是治疗缺血性中风的重要理念。通过检测30例脑梗死患者血清[5]:在降低纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)方面,化痰祛湿方组明显优于对照组,加强了抗凝、抗炎作用。涂燕芬等[6]在化痰通络汤基础上加虫类治疗风痰瘀阻型中风,除了明显改善患者意识状态、运动感觉功能、言语功能,也有利于降低血液黏度、血小板聚集率及FIB含量。
熄风化痰法  气血逆乱为中医中风的基本病机。气血不顺,风性上行,气血不下行,风亦不得平息。气顺可使痰消、瘀化,阻塞得通。顺气血是熄风治疗中风的关键。临床研究表明:熄风化痰活血方组和西医对照组血清中的TNFα、IL-1β较治疗前均有下降,熄风化痰活血方组更显著,有明显抗炎作用[7]。还能降低血清IL-8、IL-6、内皮素

1、基质金属蛋白-9含量,提高SOD水平,具有抗炎、抗过氧化作用,调节血管舒张,减轻脑组织水肿,发挥神经保护作用[8-9]。
 
中药提纯制剂
复方精制清开灵注射液不仅能减轻血管内皮细胞受损,并且通过增加内皮型一氧化氮合酶发挥脑保护作用[10]。三七总皂苷能缩短凝血时间,促进纤溶,降低红细胞聚集指数,机理可能与提高血小板内cAMP含量,减少血栓素A2相关[11]。中药注射液是将中草药有效成分提取物制成注射液,由于患者个体差异、药品生产过程及给药方式等原因,注射类中药易发生过敏反应,且不宜作为长期治疗药物,故常用于急性期输液治疗[12]。
 
中药口服制剂
复方中药占口服制剂的绝大部分,以活血化瘀为主,或综合性依据风、火、痰、瘀等因素组方。补阳还五汤是临床上治疗缺血性中风及中风后遗症的常见方剂,临床疗效明确。补阳还五汤可通过调控血小板活化因子、二磷酸腺苷、花生四烯酸等因子发挥抗血小板聚集作用[13]。在脑梗死的各阶段,补阳还五汤组海马区、皮质区空泡样细胞明显减少,形态排列相对整齐,梗死面积减少[14]。此外,补阳还五汤可抑制Toll样受体4/髓样分化蛋白MyDD-88信号传导通路,降低Toll受体4、MyDD-88及核转录因子κBp65表达,同时上调Toll样受体2,促进神经再生[15]。
 
3恢复期脑梗死的治疗
 
处于脑梗死恢复期患者,在常规运用西药抗血小板聚集、降脂等情况下,中药的介入对患者神经功能恢复显得尤为重要。现将恢复期的治疗要点归纳为:补肾、化痰、活血、通络、醒脑和调气解郁。在临床运用时,需要标本兼顾,依证选药,通常采用同时应用几种治疗方法[16]。
 
中医辨证治疗恢复期脑梗死
补肾活血化瘀法  脑梗死恢复期,本虚显著,标实渐缓,肝肾亏虚,因此,活血化瘀的同时也要注重补肾。服用补肾活血汤的患者,神经功能恢复快,血脂代谢转好,血液黏稠度降低[17]。与补阳还五汤相比,补肾益脑汤能增加碱性成纤维因子(bFGF)及VEGF表达,加速血管生成,促进侧枝循环建立,改善局部病灶供血而发挥保护作用[18]。
益气活血化瘀通络法  脑梗死恢复期,风、火渐熄,痰、瘀仍留。气为血帅,血为气母,气虚则血瘀,气虚血瘀贯穿于脑梗死发生发展的始终[19]。孟雪莲等[20]观察80例气虚血瘀型恢复期脑梗死患者服用芪冬瘫复胶囊8周,治疗组神经功能恢复良好,总体有效率为90%,高出对照组12%;明显降低血液黏稠度,起到改善循环的作用。另外,研究发现益气活血通络汤能降低超敏C-反应蛋白、纤维蛋白原及同型半胱氨酸水平,有抗炎、降低血液黏稠度的作用。同型半胱氨酸作为脑卒中独立的危险因素,其含量的高低与疾病的发生及预后有一定关系[21]。
 
康复治疗
杨卓欣等[22]施调任通督针刺法治疗恢复期脑梗死,以关元、气海、人中、百会、中脘、承浆为穴。人中予针刺泻法,以眼眶湿润为度;余穴以平补平泻手法,30号毫针针刺。1次/d,30 min/次,每周6次,连续4周。观察后发现:调任通督针刺法组神经功能恢复显著。朱致娟[23]运用针刺联合高压氧治疗脑梗死,针刺可改善外周循环、肌力恢复,高压氧能迅速纠正脑缺氧,减少神经受损。
 
4小结与展望
 
中医药治疗脑梗死有几千年历史,从单纯地追求临床疗效逐步深入到机制研究,已证实中医药具有多靶点多作用途径的特点,符合脑梗死病理生理复杂的发展过程。同时进行大量体内外实验,对中药药动学、药效物质基础等多方面进行深入研究,取得了一定的成就。但中药吸收代谢过程复杂,血清中有效成分大多是体内代谢的产物,原药相对较少[24-25],且有效成分发挥作用的靶点、层面多,无法明确每种成分参与的途径。因此,中药药动学、药效物质的基础研究是关键。此外,有学者进行脑脊液中药化学研究[26],并有了初步构建。这不仅完善了人体中药药动学、药效物质基础研究,而且为中药治疗中枢神经系统疾病提供了理论依据,值得进一步探讨。
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