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中风起病急骤，病情变化迅速，可导致一系列 神经功能缺损事件的发生，是致残率和致死率极高 的疾病 ［1 ］ 。通腑泻热是中医药治疗中风的重要法 则之一，可以开窍醒脑、减轻脑损害。现代医学研 究发现，通腑泻热法一方面可以调节胃肠道功能， 促进肠管蠕动，清除氨类、吲哚类等有害物质，预 防和减轻应激性溃疡; 另一方面可以调整血管通透 性，降低颅内压，减轻脑水肿，促进血肿吸收，抑 制缺血区炎性反应，改善神经功能 ［2 －3 ］ 。近年来 脑- 肠轴的发现为研究通腑泻热法治疗中风等脑病 的作用机制奠定了重要基础，从脑肠互动研究通腑 泻热法治疗中风的作用机制受到广泛关注 ［3 －5 ］ 。本 文基于脑肠互动理论，以脑肠肽、肠道菌群为切入 点，探讨通腑泻热法治疗中风的机制。 1 脑肠互动是研究通腑泻热法治疗中风的理论基础 “脑肠同病”是中风急性期的重要特征，中风 病情严重程度与腑实便秘相关是中西医学的共识。 系统评价结果显示，卒中后便秘的发生率高达 48%，脑出血后便秘发生率甚至达到 66% ［ 6 ］ ，中、 重度卒中发病12 周内便秘的存在则强烈提示预后不 良 ［ 7 ］ 。中风发生后阳明热盛，热与糟粕充斥肠道， 结而不通，见腹胀、大便秘结。其现代医学机制为 中枢神经受损，植物神经紊乱，肠道菌群失调，胃 肠蠕动抑制，分泌液减少，肠道缺水导致便秘。 基于 “六腑以通为用”确立的通腑泻热法是 治疗中风的常用法则之一，目前已具有成熟的理论 体系和广泛的实践基础。脑与肠密切相关，二者生 理上相互依赖，病理上相互影响。脑居巅顶，内聚 精微，藏而不泻; 肠居下焦，传化糟粕，泻而不 藏。中风后脑髓受损，脑主神明失职，大肠传化不 利而致便秘，体内糟粕蓄积，浊气不降而上逆，浊 气上逆，损伤脑髓，则形成恶性循环。从现代解剖 学角度看，脑居颅内，与脊髓相连，通过椎管、椎 间孔与腹腔相互影响，大便不通引起肠蠕动下降， 腹腔压力升高，传导至颅，影响脑功能; 大便传导 障碍，毒素不能及时排出，血液有害物质蓄积，破 坏脑内环境稳定，加重脑功能障碍。 通腑泻热法治疗中风的立意有三: 一是通腑泻 下，通降阳明，直折肝阳暴逆; 二是上病下取，引 导血热下行，缓解 “血菀” ; 三是泻下祛瘀，推陈 致新，使暴涨之风火痰瘀有其出路。泻下瘀热，增 强胃肠蠕动，釜底抽薪，促邪外出，以此达到 “上病下取 ”“脑病治肠”的目的。 2 脑- 肠轴是研究通腑泻热法治疗中风的重要桥梁 胃肠神经病学研究已证实，胃肠道与中枢神经系统通过脑- 肠轴相互关联，脑- 肠轴作为脑肠互动 的枢纽，是临床从脑治肠及从肠调节脑功能的基 础 ［8 ］ 。 中枢神经系统和胃肠道通过神经- 内分泌网络 联系起来，形成脑- 肠轴; 机体通过脑- 肠轴之间的 双向环路进行脑、肠功能调节，形成脑肠互动。脑 - 肠轴由中枢神经系统 ( CNS) 、自主神经系统 ( ANS) 和肠神经系统 ( ENS) 等组成，各系统功 能相互协调，包括下行和上行两条通路。从脑到肠 的下行通路: CNS 接收信息，整合后由神经- 内分 泌网络传到 ENS 或直接作用于胃肠道平滑肌细胞， 改变胃肠动力，激活肠黏膜免疫，影响肠屏障功 能，从肠到脑的上行通路: ENS 通过神经、免疫、 内分泌等通路将信息从胃肠道传递至脑，细胞因 子、胃肠激素等经血液循环至丘脑，穿过血脑屏 障，传递免疫、内分泌信号; ENS、迷走神经传入 纤维传递至孤束核、弓状核和丘脑 ［9 ］ 。 脑- 肠轴把脑内分泌系统、肠神经平滑肌系统 及免疫系统有机联系在一起，中枢神经系统通过影 响胃肠激素的分泌及免疫功能影响胃肠功能; 胃肠 功能的异常又可通过胃肠与神经系统的共有激素与 免疫系统影响神经系统。由脑- 肠轴介导的信号在 中枢和外周间的传递，是联系中枢神经系统疾病与 外周的重要途径 ［10 ］ 。通腑泻热作为治疗中风的常 用法则提示脑与肠之间存在密不可分的交互调控关 系。中风后脑- 肠轴联系通路紊乱，通腑泻热法可 以通过调控脑- 肠轴，调节脑肠互动，发挥治疗中 风的作用。脑- 肠轴联系中枢神经系统和胃肠道， 为研究通腑泻热法治疗中风的作用机制奠定了重要 基础。 3 脑肠肽是研究通腑泻热法治疗中风的物质基础 脑- 肠轴各部分之间通过神经递质或肽类激素 相互联系，维持机体神经- 内分泌网络和内环境的 平衡和稳定 ［11 ］ 。脑肠肽的分泌与分布是脑肠互动 的主要表现形式，双重分布于胃肠道和脑组织，具 有神经递质和激素作用 ［12 ］ ，参与多种神经系统疾 病的病理过程，是脑- 肠轴研究的物质基础。 研究表明，中风病患者脑肠肽水平变化可导致 胃肠排空延迟，引起一系列胃肠道症状，急性期出 现的腑实证候可能与脑肠肽水平变化有关 ［13 ］ 。目 前发现，胆囊收缩素 ( CCK) 、胃动素 ( MTL) 、 胃泌素 ( GAS) 与中风急性期腑实证密切相关 ［14 ］ 。 CCK 是一种典型的脑肠肽，以神经递质形式调节 脑肠互动，脑内 CCK 直接作用于孤束核内的胃肠 神经元，在延髓水平调节胃肠功能; 肠道 CCK 作 用于迷走传入神经元，刺激中枢神经，引起神经活 动改变。CCK 在中风腑实证形成过程中起重要作 用，通腑法作用机理可能通过调节体内 CCK 水平 而实现 ［15 ］ 。MTL 和 GAS 主要分布于胃肠黏膜和中 枢神经下丘脑、垂体、小脑，可以抑制胃排空，增 强肠道运动。脑卒中后脑损伤或颅内压增高，组织 缺血缺氧，胃肠蠕动减少，反馈性引起 MTL 和 GAS 分泌; 全脑血流降低或者血肿刺激促使神经 细胞异常分泌，在血脑屏障破坏时释放入血，血浆 MTL 和 GAS 水平明显升高 ［13 －14 ］ 。已有研究证实， 缺血性中风和出血性中风急性期痰热腑实证患者空 腹血浆 MTL 水平较其他证型显著升高 ［16 －18 ］ ，究其 原因可能在于中风病引起 MTL 释放增多，胃运动 停滞，导致痰热腑实证，痰热腑实证患者胃肠排空 减慢，激发神经分泌反馈调节，机体释放更多 MTL。 中风后神经- 内分泌- 免疫网络紊乱可表现为脑 肠肽分泌改变，产生胃肠动力障碍，出现腑实证 候。通腑泻热法可以增强胃肠蠕动，调节脑肠肽水 平，而脑肠肽对中枢神经系统的生理病理过程发挥 重要的调控作用，所以通腑泻热法调节脑肠肽水平 变化可能是其治疗中风的重要机制之一。 4 肠道菌群是研究通腑泻热法治疗中风的重要靶点 肠道内微生物在脑肠互动关系中发挥着至关重 要的作用。人体肠道内定植了数量众多、种类丰富 的菌群，肠道微生物可以影响大脑功能和宿主行 为 ［19 ］ 。肠道菌群与脑卒中紧密相关，大部分卒中 危险因素以肠道菌群为媒介对机体产生不良影 响 ［20 ］ ，而早期添加益生菌可改善中风患者营养状 况及肠道功能紊乱，减少并发症，增强机体免疫 力 ［21 ］ 。 肠道微生物通过脑- 肠轴对宿主的应激、免疫 和情绪等产生重要影响，平衡的肠道菌群维持宿主 健康，而失调则可导致中枢神经系统疾病。中风后 脑- 肠轴功能紊乱导致肠道菌群失调，脑组织结构 变化通过推移、牵拉中线结构影响脑- 肠轴上下行 神经联系通路; 神经- 内分泌紊乱则引起肠屏障功 能障碍、肠道免疫功能低下，导致肠道细菌易位、 肠源性感染、菌群结构改变。此外，肠道菌群失调 可影响脑- 肠轴功能，加重中风病情，其机制为肠 道菌群通过神经- 免疫- 内分泌通路导致脑- 肠轴功能紊乱，肠黏膜细胞之间紧密连接下降，通透性增 高，屏障功能破坏，大量内毒素易位进入血液，引 起病情恶化。 通腑泻热法泻下攻积、清热泻火，药物进入胃 肠道从而影响肠道微生物，可能改变肠道菌群的组 成和结构，改善肠道内环境，促进微生态平衡，而 肠道微生物则可以影响宿主大脑功能和行为。基于 此，通腑泻热法改善肠道菌群可能是其治疗中风的 又一重要机制。 5 总结 中风患者的脑损害及其病情严重程度与腑实便 秘密切相关。通腑泻热是治疗中风的重要法则，腑 气一通，往往病情逆转，但通腑泻热治疗中风的机 制目前仍是一个有待研究的问题。我们认为，脑- 肠轴的研究进展可为破解这一问题奠定基础，机体 通过脑- 肠轴调节脑肠功能，形成脑肠互动，脑肠 肽、肠道菌群在其中可发挥重要作用。今后研究可 建立中风动物模型，通过观察排便作用、肠道菌群 变化、肠道平滑肌收缩力改变等，研究通腑泻热方 药对肠道功能、脑功能的影响，从脑肠互动、脑- 肠轴角度，探讨通腑泻热治疗中风的分子机制，以 期为脑肠相关疾病的防治研究提供新思路。 来源：中医杂志 作者：李建香 过伟峰 傅淑平 袁梦果 刘云芳 顾恒 |
