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李宝勤，上海市虹口区江湾医院中医科主任， 从事中医肿瘤临床工作 30 余年，先后师从钱伯文、 刘嘉湘等名老中医，擅长运用经方治疗中晚期恶 性肿瘤顽症，屡见奇效。兹举其治疗肿瘤患者伴 杂病顽固性发病医案 6 则，以飨同道。 1 奔豚气 患者，女，73 岁，2015 年 3 月 17 日初诊。肺 癌术后 1 年，术后化疗 8 次。因反复自觉下腹部冷 气上冲胸口咽喉，发作后一如常人来诊，伴呕恶 频频、乏力、畏寒、自汗、下肢浮肿，不欲饮水。 舌淡胖，苔薄润; 脉小弦。心肾阳虚，下焦虚寒， 寒水上逆，方用茯苓桂枝甘草大枣汤加减，方药 组成: 桂枝 9 g，茯苓 12 g，炙甘草 6 g，大枣 15 g，党参9 g，白术15 g，干姜3 g，煅龙骨30 g， 煅牡蛎 30 g，半夏9 g，陈皮6 g。服药7 剂后，自 觉症状缓解，续服 14 剂，腹部气逆上冲症状明显 好转，但畏寒、自汗、下肢浮肿仍存在，上方加肉 桂3 g、附子6 g、生黄芪 15 g、车前子 15 g。再服 28 剂后，畏寒、自汗等症状明显缓解。随访至今， 类似症状再次发作3 次，均按上法治疗，均可取效。 按: 奔豚气病名首见于 《金匮要略·奔豚气 病脉证治》 ，奔豚气一病，有寒热之分，热者以肝 郁气火上逆所致，治以奔豚汤; 寒者以心肾阳虚、 下焦虚寒所致，寒气上逆者以桂枝加桂汤治之， 寒水妄动上逆者以茯苓桂枝甘草大枣汤治之。本 例患者因心肾阳虚，下焦虚寒，寒水妄动上逆引 起，取用茯桂甘枣汤主之，并加入龙骨、牡蛎重 镇安神; 党参、白术、生黄芪、附子、干姜等健 脾温阳，温镇心肾之阳以利水，健脾益气，培土 以制水，共奏温阳降逆平冲之效。 2 衄血 患者，女，71 岁，2015 年 5 月 8 日初诊。查 及肺癌 1 年余，伴全身多发转移，口服易瑞沙( 阿 斯利 康 制 药 有 限 公 司，国 药 准 字 J20140142， 250 mg/日) 靶向治疗。因单侧鼻腔出血，五官科 予以明胶海绵填塞压迫止血，疼痛剧烈不能耐受， 海绵取出后仍出血不止来诊。患者就诊时衄血不 止，伴胸口灼热，烦躁，便秘; 查体: 血压 130/ 80 mmHg。舌红，苔黄腻; 脉数。上焦心火热甚， 药用泻心汤加减，方药组成: 大黄 9 g，黄芩 9 g， 黄连 6 g，栀子9 g，桑白皮9 g，牡丹皮9 g，荆芥 炭 6 g，侧柏炭 9 g。嘱患者平卧，干棉球填塞鼻 腔，中药煎煮 20 min 后顿服。患者服药 1 剂后， 棉球取出未再出血。后又出现衄血 2 次，共服药 7 剂后未再出血。 按: 患者上焦心火热甚，心属火主血脉，心 火旺盛，则血热妄行，灼伤血络见衄血; 心与小 肠相表里，心火下移小肠，热甚伤津见便秘，且 患者有烦躁、胸口灼热之心火亢盛之象。取泻心 汤苦寒直折，清上焦火热，奏釜底抽薪之效; 加 用栀子、桑白皮、牡丹皮，兼清肺胃之热; 荆芥 炭、侧柏炭，增清热止血之效，是为心火亢盛衄 血之要方。 3 黄疸 患者，女，72 岁，2015 年 12 月 9 日初诊。查 及胰头癌 1 个月，参照 CT 读片情况，曾建议作胆 道支架植入术，未接受。因伴发寒热往来，面目、 全身俱黄，腹痛，呕吐，便秘来诊。查体: 血清 总 胆 红 素 290 μmol/L， 直 接 胆 红 素 230. 15 μmol/L。舌质红，苔黄腻，脉细。根据患 者寒热往来、腹痛、呕吐等症状辨为湿热内蕴， 少阳阳明合病，药用大柴胡汤加减，方药组成: 柴胡9 g，半夏6 g，芍药12 g，黄芩9 g，枳实9 g， 大黄 6 g，茵陈 15 g，车前子 15 g，薏苡仁 15 g， 八月札 15 g。服药 14 剂后，发热、腹痛、呕吐渐 减，复 查 总 胆 红 素 56. 6μmol/L，直 接 胆 红 素 28. 2μmol/L。 按: 黄疸多因外感湿热、疫毒、内伤、酒食等所致。胆附于肝，功能以通降下行为顺，外感、 内伤皆可导致气血郁积，影响肝之疏泄和胆之中 清、通降，以致胆气不通则痛，肝气横逆犯胃则 吐，湿热内蕴，胆汁外溢，浸淫肌肤则发为黄疸。 患者胆气受热毒熏蒸而发热、发黄，胆气不通而 腹痛、呕吐，热毒灼伤津液而便秘。少阳属胆， 阳明属胃，今少阳、阳明合病，故用大柴胡汤取 其二经并治而奏效。 4 口疮 患者，女，42 岁，2014 年 12 月 16 日初诊。右 乳浸润性导管癌扩大根除术后化疗 3 次，因腹泻、 口疮来诊。患者反复提及有腰酸乏力、畏寒、小便 清长、大便时有不成形等症。刻下: 精神萎靡，面 色淡白，右上肢肿胀，口腔内及舌边、舌尖有数个 芝麻大小的溃疡点，表面淡白，触之疼痛。舌质淡， 苔白; 脉细无力。脾肾阳虚，药用金匮肾气丸加减， 方药组成: 熟地黄 12 g，山茱萸9 g，淮山药 12 g， 泽泻9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桂枝6 g，附子6 g， 仙鹤草 15 g，浙贝母 9 g，生麦芽 15 g。服药 7 剂 后，复诊时告知口疮减轻，伴随症状亦有改善，上 方加僵蚕9 g、蜈蚣3 g、天龙4 g，守方28 剂，口疮 基本消失，畏寒腰酸、右上肢肿胀等症状也有明显 好转。随访半年口疮未见复发。 按: 患者由于放、化疗后泄泻日久，脾损及 肾，肾之再累及于脾。少阴之脉上系于舌本，脾 开窍于口，今脾肾两虚，肾其蒸化和调节津液受 限; 脾之输布精微失健，发为溃疡。故用金匮肾 气方，取其滋而不腻，温而不燥，补阴之虚以生 气，助阳之弱以化水，使肾阳振奋，气化复常， 津液上受而多时口疮自除。 5 癫证 患者，男，57 岁，2015 年 8 月 8 日初诊。查 及脑胶质瘤 1 年，未曾放化疗及手术治疗。1 个月 来突然出现癫痫样发作，且相隔时间越来越短， 发作前伴头痛，发作时伴谵语，神志不清，曾以 甘露醇等脱水剂和安定等镇静药治疗，症状未能 控制来诊。就诊时家属诉患者近来头痛、烦惊不 寐、胸满难熬，癫痫样发作每日3 次以上，常伴呕 吐，小便不利; 查体: 血压 120/60mmHg，神萎， 面目浮肿。舌质暗; 脉弦滑。痰热郁结，津液不 行，药用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药组成: 柴 胡 9 g，生龙骨 15 g，生牡蛎15 g，黄芩9 g，茯苓 9 g，桂枝6 g，生姜6 g，党参9 g，半夏9 g，猪苓 9 g，大黄 6 g，车前子 15 g，大枣 15 g。水煎诸药 后入大黄再煎，每日 1 剂温服，连服 3 剂。复诊诉 服药期间癫痫发作 4 次，胸满、烦躁明显改善。续 服 7 剂，复诊时告知偶有癫痫样小发作 2 ～3 次。 按: 本案取仲景治胸满烦惊、谵语，一身尽 肿而设的柴胡加龙骨牡蛎汤，守 《伤寒论 》 “但见 一症便是，不必悉俱”之意，抓住患者胸满烦惊、 谵语、面目肿特点，分析其胸满烦惊为心中有痰 有热，谵语为胃中有热，面目肿胀是里虚津液不 行，阳气失于荣达，故用桂枝加龙骨牡蛎汤，取 柴胡通达全身之气以除胸满不适，加姜枣以通全 身津液，重用龙骨、牡蛎收敛阳气而镇惊，更用 大黄以逐胃热而止谵语，加桂枝以行全身阳气而 解错杂之邪，合而救治坏逆。 6 呃逆 患者，男，72 岁，2016 年 3 月 7 日初诊。贲 门部低分化腺癌手术后半年，术后 1 个月开始行氟 脲嘧啶、亚叶酸钙、顺铂、羟基喜树碱联合化疗， 化疗 2 个疗程后出现顽固性呃逆，使用胃复安等药 物无效来诊。刻下: 呃逆不停，声短而频，形瘦， 面色少华，诉心下痞满，时作干呕，肠鸣下利。 舌质淡暗，苔薄黄; 脉细滑。中气虚弱，脾胃不 和，药用半夏泻心汤加减，方药组成: 半夏 9 g， 黄芩 9 g，干姜 3 g，党参 9 g，太子参 12 g，甘草 6 g，黄连 6 g，大枣 15 g，竹茹 6 g，蒲公英 15 g。 服药 2 剂后呃逆减半，5 剂后呃逆已趋控制，又加 服2 剂巩固治疗。停药3 天复诊时，未见患者呃逆 发生，下利等症亦大有改善。加用扶正化瘤中草 药，综合调治，随访年余，也未见呃逆发作。 按: 呃逆之证，有实热、虚热之分，但皆由 胃病而起。因本案患者除呃逆外，诉有心下痞满、 干呕、肠鸣下利，其表现似 《伤寒论》中小柴胡 汤证因误下而成之痞证。且该患者的痞证乃手术 及化疗后，寒热错杂之邪干于中焦，影响气机升 降出入，使胃的降浊与脾的升清功能均受到障碍， 以致浊阴不降，清阳不升，故上则呃逆不止，下 则肠鸣下利。考虑到患者之呃逆形成为无形寒热 错杂之气结，且有吐利之证，胃气不利为其主要 病机所在，故用寒热同施、辛开苦降之法治其呃 逆，收到了较为满意的效果。 作者简介: 车勇，男，47 岁，大学本科，主 治医师，李宝勤上海市基层名老中医专家传承研 究工作室负责人。研究方向: 中西医结合对恶性 肿瘤的姑息治疗。 |
