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吴良村 ( 1941—) ，男，浙江省中医院主任医师，浙江 中医药大学教授、博士研究生导师，第二、五批全国老中 医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特 殊津贴。从事中医肿瘤学临床及科研工作 50 余载。精于四 大经典，旁及朱丹溪、李东垣等诸家学说，遵古而不泥古， 博采众长，主张辨证与辨病相结合，提倡中西医优势互补， 局部治疗与整体治疗相结合。 胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病 隐匿、侵袭性强、进展迅速，预后极差。目前现代 医学多采用靶向药物、免疫治疗，但大多未获阳性 结果，有效手段匮乏 ［1 ］ 。临床实践中体会到中医 治疗可以提高胰腺癌的疗效。现将吴良村治疗胰腺 癌的思路及遣方用药经验介绍如下。 1 胰腺当属奇恒之腑 中医文献中有类似胰腺肿瘤的记载，如 “伏 梁 ”“心积”等。传统中医理论并未将胰腺明确脏 腑归属，近代医家治疗胰腺疾病时也多笼统地将其 归属脾胃病论治。吴老师认为，胰腺属奇恒之腑， 在生理功能及形态结构上有其独特之处，不应该简 单地与脾胃同治。首先 ， 《素问·太阴阳明论》 曰 : “脾与胃以膜相连耳” ，此说法是有解剖学依 据的，因脾、胃均属腹膜内位器官，但胰腺属腹膜 外位器官，解剖定位有别。其次 ，《素问·五脏别 论》云 : “六腑者，传化物而不藏，实而不能满” ， 胰腺通于十二指肠，胰液排泄当以通降为顺，实而 不能满，才有助于消食化谷，否则易伴发消化不 良，并可能继发胰腺炎，故云 “泻而不藏” ; 但胰 腺相对密闭，本身不与水谷直接接触，功能上主藏 精汁，如胰岛素、胰液，故云 “藏而不泻” 。胰腺 与六腑同中有异，符合奇恒之腑的定义 ，“腑病多 实 ” ，“六腑以通为用” ，其功能受肝胆疏泄、脾胃 升降影响较大，治疗时也多以和降疏通为主。 2 胰腺处中焦，其病当以和法治之 尤在泾在 《金匮要略心典》 ［2 ］ 中提到 ， “欲求 阴阳之和者，必于中气” 。吴老师认为胰腺与脾胃 皆属中焦，亦为气机升降之枢，故其病当以和法治 之，但和法是在一种动态变化中进行的调和，医者 难以把握，这也是胰腺癌疗效较差的原因之一。辛 开苦降法为和法的代表治法，而小陷胸汤为辛开苦 降法代表方之一。腹痛是胰腺癌最为常见的症状之 一，部位多为上腹，与 “结胸证”痰热结于心下 ( 鸠尾下至中脘) 、按之则痛的病证极为相似; 而 且胰腺癌初诊时多为邪气实而正不衰，也符合热实 结胸的病机。所以临床上各类胸膈脘腹疼痛，如心 绞痛、肺系疾病、胸膜炎、肋间神经痛、急性乳腺 炎、乳腺增生以及胃、十二指肠、胰腺、胆囊疾病 所致疼痛，可以选用小结胸汤来治疗。 3 活用八纲辨证，把握病机核心 八纲是辨证论治的核心理论，从八纲辨证入 手，容易抓住病因病机的核心。首先，胰腺癌的主 症相对明确，患者就诊时腹痛占首发症状的 50%， 病程中75% ～90%伴有腹痛; 其次，病程中 70% ～90%的患者伴发黄疸; 再次，随着病情的进展 80% ～90%的患者出现明显消瘦 ［3 ］ 。吴老师认为， 胰腺癌八纲辨证可以采取以下思路: 采集典型症状 辨病辨证，不外乎辨析腹痛、黄疸、消瘦、胃肠道 症状等，察色按脉，先别阴阳; 之后分辨表里，胰 腺癌患者病灶明确，脏腑骨髓为内，内有病当属 里; 然后再区别寒热，并结合病因、气血津液、脏 腑辨证，明辨虚实。根据阴阳的偏盛偏衰，阴证中 分虚寒证、实寒证，阳证中分虚热证、实热证，即 可断定证候，把握辨证的核心，再予相对应的治则。 4 典型医案 患者，男，73 岁，2015 年 5 月 21 日初诊。主 诉: 胆囊切除术后上腹部隐痛 2 个月。既往史: 50 年前行胆囊切除术 ( 具体不详) 。腹部磁共振胆胰 管成像 ( MＲCP) 及腹部 B 超示: 右肝内胆管及胆 总管下段多发结石; 胆囊术后。腹部增强 CT 示: 胰尾部癌伴肝多发转移。遂于 2015 年 3 月 24 日行 经内镜逆行性胰胆管造影术 ( EＲCP) + 经内镜括 约肌切开 ( EST) +内镜乳头气囊扩张 ( EPBD) + 气囊取石术。刻诊: 上腹隐痛、无时间规律，心悸 不安，口臭，二便如常，近 2 个月体重下降 5kg， 心下按之痛，舌淡红而胖、苔白腻，脉弦。诊断: 胰腺癌，证属湿热中阻。主方予小陷胸汤合四金排 石汤加减以清热利湿化痰。处方: 法半夏 12g，瓜 蒌皮 15g，炒黄连 6g，金钱草 15g，海金砂 15g ( 包煎) ，郁金 15g，鸡内金 9g，炒白芍 15g，北 柴胡 15g，茯苓 15g，炒薏苡仁 30g，香橼 15g， 煅龙骨 15g，谷芽 30g，炙甘草 9g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。2015 年 5 月 25 日电话随访，患者诉 2 剂后疼痛有明显减轻，现上腹疼痛已甚微，且口 臭已除。 2015 年 6 月 10 日二诊: 5 月 27 日复查 CA199 1419U/ml。5 月 29 日查 CA199 升至 2793. 76U/ml， CA125 93. 3U/ml。6 月2 日行超声内镜下胰腺穿刺 活组织检查，病理检查确诊为胰腺少量腺癌组织。 处方: 法半夏 15g，瓜蒌皮 15g，黄连 3g，蛇六谷 15g ( 先煎) ，白花蛇舌草 30g，绞股蓝 15g，豆蔻 9g ( 后下) ，炒白芍 15g，金钱草 15g，马鞭草 15g，鸟不宿30g，薏苡仁30g，炒酸枣仁15g，佛 手 15g，炙甘草 6g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 6 月 25 日三诊: 疲乏明显，血小板Ⅳ 度低下，二诊处方基础上加麸炒白术 15g、羊蹄 15g、仙鹤草20g。14 剂，每日1 剂，水煎服。 2015 年 7 月 21 日四诊: 先后于 6 月 10 日及 7 月 2 日行健择 + 希罗达 ( GX) 方案化疗两个周期， 期间上腹无明显疼痛。复查 CA199 2262. 9U/ml， CA125 88U/ml。腹部 CT 示: 胰腺尾部低密度灶， 考虑胰腺癌; 肝脏多发转移瘤，较前片相仿。完成 5 个周期化疗后，CA199 降至 538. 35U/ml，CA125 64. 5U/ml，但第 6 周期 GX 化疗后，复查 CA199 升至 1836. 99U/ml，CA125 122. 3U/ml。此后曾先 后尝试过单药替吉奥、mFOLFOX6 治疗各两周期。 2016 年 4 月 5 日 复 查 CA199 为 170936U/ml， CA125 717. 7U/ml，放弃化疗，期间一直以小陷胸 汤加减治疗。处方: 法半夏 12g，瓜蒌皮 15g，炒 黄连 6g，蛇六谷 15g ( 先煎) ，白花蛇舌草 30g， 半枝莲 15g，绞股蓝 15g，豆蔻 9g ( 后下) ，金钱 草 15g，马鞭草 15g，鸟不宿 30g，薏苡仁 30g， 郁金 15g，佛手 15g，鸡内金 9g，炙甘草 6g。生 活质量尚可。2016 年 6 月患者开始出现阻塞性黄 疸，病情出现急剧转折，但仍坚持服用中药，停用 则疼痛加重，服药直至8 月。患者于2017 年9 月4 日死于多脏器衰竭。 按语: 患者 50 年前曾行胆囊切除术，又伴多 发胆管结石 ， “邪之所凑，其气必虚” ，易受饮食 不节、外感湿毒影响，终致中焦气机壅滞，痰浊内 生，土壅蕴热，血行瘀滞，不通则痛，因而出现心 下痛诸症。患者新病，初起正气尚强，当属正邪相 持阶段，故其心下痛按之甚，口臭为胃有热，舌淡 红胖、苔白腻为脾胃湿热与痰浊相搏上溢所致，弦 脉为痰阻气机之象，八纲辨证为阳证、里热实证， 故选用小陷胸汤 ( 清热化痰、宽胸散结) 合四金 排石汤 ( 活血化瘀、清热利湿排石) ，有利于调畅 肝胆气机。治疗过程中时时不忘顾护胃气，尤其是 出现疲乏、便溏等症，必佐健脾消食益气之药随证 加减，以期化疗顺利进行。FOLFIＲINOX ( 由奥沙 利铂、伊立替康、氟尿嘧啶组成) 作为目前晚期 胰腺癌的一线化疗方案，获得的最长中位生存期 ( 相比其他一线化疗方案) 亦仅 11. 1 个月 ［4 ］ ，而 该患者在后期化疗无效的情况下，生存期达到近 16 个月，与其坚持配合中药治疗有一定相关性， 反映了中医药治疗肿瘤 “带瘤生存”的特点。此 外，出院期间患者停服中药后上腹胀痛加重，服用 后很快缓解，表明小陷胸汤对胰腺癌腹痛确有一定 缓解作用。 5 小结 小陷胸汤的巧妙运用体现了吴老师临证擅长使用辛开苦降法的特点 ［5 ］ 。胰腺属腑，又属奇恒之 腑，当以通为用、以和为期，胰腺又属于消化器 官，必顺应脾胃的升降相因规律，令邪 ( 痰湿瘀 毒) 有出处，中焦气机才得以调和，故其治疗亦 要围绕辛开苦降，适时佐以行气、袪湿、通下，使 得中焦气机顺畅，通则不痛。临床应用时亦要注意 以下 3 点: 1) 张仲景用瓜蒌时均注 “捣”或 “先 煮” ，后人认为这样药效才易出; 目前药房中全瓜 蒌较少，遇大便干结者可首选瓜蒌仁润肠通便，一 药两用。2) 黄连大苦大寒，吴老师常用至 10g， 若遇脾胃素虚之人，需炒制其寒，并减至 2 ～ 5g。 3) 半夏一般宜制用，若遇痰热难咯者，可改姜半 夏为竹沥半夏，加强清热化痰之功。总之，临床使 用小陷胸汤时应灵活配伍，谨守古法而不可拘泥于 古法。 来源：中医杂志 作者：王彬彬 沈敏鹤 吴良村 |
