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编者按：中医疗病除了重视理、法、方、药之外，更重视剂量，故古有中医不传之秘在于药量之说，也即量也是决定疗效的关键因素。中国中医科学院广安门医院仝小林教授多年来主持方药量效关系研究，他和他的团队从多角度深入探讨了方药用量和疗效的关系，寻找实现临床最大疗效时的最佳剂量。本版特设专栏介绍其方药量效研究的思路与成果，以揭开“量”与“效”之间的不传之秘。 辨证论治，是中医理论的精髓。理、法、方、药，又是辨证论治的核心内容。在理、法、方、药确定之后，什么是决定疗效的关键呢？量！故古有中医不传之秘在于药量之说，或曰：传方传药不传量。以往辨证论治的研究，主要集中在理、法、方、药上，而对量的研究较少。以至临证数十载，辨证纯熟，而疗效平平，特别是急、危、重、难，常觉力不从心。这也是许多中医医生自身的困惑。因此，我们说，辨证论治，要在理、法、方、药之后，必须加一个字：量！即理、法、方、药、量。 没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。治病是一门艺术，是在治病的方式方法上，表现出的创造性和有效性，是突破常规的卓越。而用量策略是治疗艺术的集中体现。 临床上常常看到，有些医生，无论何病，无论病之轻重、长短，汤药一贯到底，所开处方之药味，均是二三十味，所用药量，均为10~15克，一律两煎，早晚分服。殊不知，汤者荡也，丸者缓也，该汤则汤，该丸(丸、散、膏、丹)则丸，岂能包打？方有大小，急危重难，短程应用，疗效第一，药少而精，药专力宏，宜用“精方”，调理预防，长期服用，安全第一，宜用“围方”，药味岂能无差？药分三品，有毒无毒，大毒小毒，用量岂能伯仲？急病快攻，首剂加倍，一日数服，以知为度，慢病蚕食，一日两服，累积获效，服法岂能一律？可见，临证用汤用丸，药味用多用寡，剂量用大用小，服药一日几次，均关乎量，亦均关乎效，大有讲究。 和西药的量效关系研究相比，方药量效关系研究，是一个巨大难题。它不仅要研究科学层面的剂量阈，还必须研究哲学和艺术层面的随证施量;它涉及现有的医疗规范、药典法律，也涉及传统的用药习惯。合理用量，需要广大医药工作者乃至多学科的共同努力，需要许许多多医生在临床各科的广泛实践和积极探索。值得一提的是:在急危重症的抢救上，能否突破《中国药典》剂量，发挥医生的主观能动性，因病、因证、因势，因人、因地、因时，据效用量，疗效第一，而不是明哲保身，但求无过。这个涉及医疗制度、法律的问题，的确是一个非常重大而非常值得研究的问题。 方药量效关系研究，是一个全新的领域，有太多太多的问题需要解决，它将开启一扇窗门，揭开疗效之秘;它将丰富辨证论治的内涵，在科学与哲学、艺术之间架起一座桥梁;它将成为一个新的学科，为医学和药学、中医和西医、基础和临床乃至多学科合作，搭建一个平台;它将引领中医，走向量化时代。 目前，中医方药“量效”研究与剂量传承，还存在较多的误解、混乱与困惑。方药剂量研究的不足，阻碍了中医药疗效的提高，方药量效关系研究已成为中医药学术的关键问题。 具体而言，“药味要紧，分量更要紧”。方药剂量的变化在临床上是十分复杂的，中医临证遣方用药有着明显的“剂量梯度”——对同一首方剂临床用量的把握，不同的医生可能存在较大差异；甚至同一位医生在不同情况下应用同一个方剂的剂量也会有所不同。可见，临床存在着以经验为主导的“随证施量策略”，即“以人为本体”的用量策略。 百度百科对“策略”一词的定义：策略是为了实现某一目标，预先根据可能出现的问题，制定出若干对应的方案，并且，在实现该目标的过程中，根据形势发展和变化，制定出新的方案；或根据形势的发展和变化，选择相应的方案，最终实现初始目标。根据“策略”的定义，我们认为“以人为本体的用量策略”，也可以称为“随证施量策略”，是医生对患者、疾病及病情的精确判断后，给出的用量对策，即在确定方药组成后，决定或调整处方中每味药物的剂量及药物之间所用剂量的比例，以期在安全的前提下取得最快、最好的疗效。用量策略是方药剂量理论的重要组成部分，也是考量医生临床水平的重要标准。当辨证、选方、用药确定后，合理用量是疗效的关键所在。量效关系研究的成果最终都将转化为可用于指导临床的用量策略，即形成最安全、最有效的临床用量方案。 在辨证准确、药材质量具有保障的前提下，病、证、方、药是影响用量最主要的因素。因此，我们认为“因病施量、因证施量、因方施量、因药施量”是临证最基本的用量策略。 方药用量策略 1．因病施量 病，指疾病的种类及病势。又可分为“随病施量”和“因势施量”。随病施量指在治疗不同疾病时，药物的用量可能不同。如黄连调治脾胃病，一般用1.5克至9克足矣，其目的不在苦寒清热，而是与他药配伍以收辛开苦降之功，以苏叶黄连汤治疗湿热呕恶为例，黄连用量为1克左右；而黄连治疗糖尿病，一般用15克至45克，专取其清火泄热解毒之功。因势施量指根据病势的轻重缓急决定药物用量。一般病势急重，用量宜大；病势缓，病情轻，用量宜小。吴鞠通言“治外感如将，治内伤如相”，危笃重症，需防顷刻间病势突变，故而对急重症，关键是要迅速扭转病势，一两剂间化险为夷，以冀生还的希望，用量往往要大，方能力挽狂澜。如少阴病三急下，用大黄四两、厚朴半斤、芒硝三合急下以存阴，防止阴津枯竭。而病势和缓者，病情相对稳定，甚至较长一段时间内不会发生变化，故用量亦可平缓，求缓慢之中而渐收其功。 综上述，“因病施量”的策略可概括为需要长期调理的慢性病、上焦病、轻浅的疾病，正邪相当，或病邪轻浅，小剂量用药即可收四两拨千斤之效，治疗这类疾病剂量宜小；而危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病，一般邪实盛或正气虚极，故剂量宜大，正所谓以重剂起沉疴，小量则杯水车薪，恐于事无补。 2．因证施量 证，包括症状、体征、指标、体质、年龄、性别等。因证施量又包含“随症施量”和“因人施量”。随症施量指根据症状的轻重或变化决定用量。一般，同一疾病，症状轻者，用量宜轻，症状重者，用量宜重。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状，然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重，故大青龙汤麻黄用六两，而小青龙汤麻黄用三两。因人施量指根据患者的性别、年龄、体质等因素做到个体化用量。一般，老人、小儿的用量要小于中青年，老人用量一般为青年人2/3，3～6岁小儿用量为成人量1/3，6～12岁为成人量1/2。体质强壮者，耐受力强，用量宜大；体质虚弱者，不胜药力，故用量宜小。对孕产妇用药，剂量更应谨慎。 3．因方施量 方，包括制方大小及处方剂型。因方施量又可理解为“因制方大小施量”和“因剂型施量”。制方大者，药味繁多，作用广泛，适合慢性病调理，用量宜小；制方小者，药味精简，作用集中，适合治疗急危重症，用量宜大。剂型不同，用量不同：一般汤剂用量较大，煮散次之，丸散（服散）膏丹，用量较小。 4．因药施量 药，包括药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等。因此，因药施量包括“因药性、药效施量”、“因配伍施量”、“因服药反应施量”、“因服法施量”。因药性、药效施量：一种药物有多效，欲取何种功效决定于其所治疾病。以《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药；类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏；类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。因配伍施量：君药剂量改变，君臣药剂量改变，整方近似比例调整药物剂量，均会对原方的功效产生影响，或完全改变，或增强减弱。此外，不少毒性或偏性药物经适当配伍可降低毒性、纠正偏性。因服药反应施量：临床常需根据患者服药后的反应调整用量，如“不效增量”，“中病即止”或“中病即减”等。因服法施量：服药方法决定了每次服药量和总服药量。处方用量较大者，可分多次服，使每次平均服药量不至过大，可保持一定的血药浓度。 临证用量的基本原则 根据方药用量策略，医生在临证时需注意以下用量的基本原则： 中病即止（或中病即减）原则：针对外感病用药以及一些毒剧药的应用，病邪祛之七八即减药或停药，防止过剂伤正，保证安全。以祛邪为主治疗某些外感病或急性病时，若已达到预期疗效，如热退、汗出、小便得利、大便得通等，应及时停药。待病情缓解后，可逐渐减量。减量有三种方法：在原处方中按照配比直接减少药物剂量；改变剂型，有作用较强的汤剂改完作用较缓的丸剂；减少服量，将一剂药分两日或三日服用。 “已知为度”原则：“知”指身体对所服药物有了积极的反应。一旦用药达“已知”，就应根据具体情况调整用量。 首剂加倍原则：首剂加倍是西医临床中的概念，在中医临床中同样适用。对于一些急危重症，治疗重在扭转病势，故需重剂方能顿挫病邪，缓解危急。维持治疗一定时间待病情平稳后，再逐渐减量。 蚕食原则：主要针对病情相对稳定的慢性病，病邪一时难以祛除，正邪相当，故以相对固定的小剂量长期缓慢调治，以求逐步瓦解病邪。 递增原则：如果确认辨证与处方无误，但是效果不明显，可以考虑增加药量或服量，而且应该逐渐增加，而并不是陡然大增。 “佐药控制”原则：临床用药为避免某些药物，尤其是主病之药的不良反应，常常用配以佐药来监制主病之药的弊端，因此主药剂量调整时，一定要相应的调整佐药用量。 调整服药间隔原则：临床治疗某些疾病，可改变服药间隔时间的方法来控制方药用量。 “初始量—中量（维持量）—尾量”策略：很多病证由于病情复杂，病程缠绵，给药量要依据病情的变化随时进行调整。 综上所述，在辨证准确、药材质量有保证的前提下，方药剂量取决于医生根据疾病种类、症状、病势以及患者体质等因素所采取的治疗策略。因此，大剂量有大剂量的合理性，而小剂量亦有其适用范围，临证时需要考虑以上多种因素，才能不失偏颇，做到大小剂量两相宜。 |
