中医五脏并非解剖生理概念 而是结构性功能概念

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2015-09-21
中医五脏不是解剖生理之实体概念,而是结构性功能概念。它以“四时法则”为核心内涵,同时吸纳了解剖形态的意象思维结果,并纳入到气-阴阳-五行方法论的推理模式之中,是中国式系统思维的产物,本质上是一种系统概念。经过二千多年医疗实践的验证与完善,成为独树一帜的传统生命科学和医学概念与术语。
 
中医五脏不是解剖生理概念,是一个初级问题,中医初学者就必须明了;然而又是一个高层次问题,它究竟是一个什么概念,又是怎么形成的?很难作答。现行《中医基础理论》教材虽然也写明了五脏是一种功能性概念,但如何由解剖实体观察形成功能性概念,却含糊其辞,不予置答。接下来谈一下中医五脏概念的形成和内涵。
 
五脏概念以“四时法则”为核心内涵
 
古人研究天地万物主要探讨其存在机理,而四时递迁、稳定有序的循环往复,则是万物生存和发展的基础,故《周易·系辞》说:“变通莫大乎四时”,《内经》也说:“四时阴阳者,万物之本也。”借鉴万物原理及其研究方法的启示,《内经》提出了“人以天地之气生,四时之法成”(《素问·宝命全形论》)的著名论断,我们称之为生命的“四时法则”。具体而言,就是以春夏秋冬四时生长收藏的生机变化规律,概括人的生命变化机理,落实到医学理论和医疗实践上,即将五脏作为生理、病理活动核心,践行生长收藏之四时法则,建立五脏的基本概念和系统理论。《素问·阴阳应象大论》说:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风;人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”这里有三个类比:一是四时五行与五脏相类(四时加长夏为五时,以与五行五脏对应);二是生长收藏与五气(五脏之气)相类,故五脏之气类比生长化收藏,理解为五脏的功能特性;三是寒暑燥湿风是自然四时的气象变化,人则有喜怒悲忧恐的神情变化乃五脏活动产生的生命现象。如是则《内经》建立了以生长化收藏为核心内涵的五脏概念。
 
五脏概念的四时法则,《内经》称为“藏气法时”,论证有二:一是五脏苦欲,二是四时五脏脉。
 
五脏苦欲就是五脏功能特性的常与变、平与病。肝欲散苦急:肝应春主生,有如生物将冬主藏之精气升发而启新,故肝主升,其性宣发疏散,不及则求助,故欲散,精气不升也;太过则宣泄无制故苦急。急者,肝气逆、筋脉拘急也。心欲耎苦缓:心应夏主长,有如生物在夏季气旺精盛而物象藩茂,故心主长,长者生机旺盛、能力充裕也。其性炎上张大,火柔软冲和则化物,故欲耎而忌刚躁;然过软又涣散力衰,故苦缓。缓者心气、心火不足,血脉、心神痿弱也。脾欲缓苦湿:脾应长夏主化,有如生物在夏季后期暑湿蕴蒸而植物灌浆充实,此谓化物,故脾主化,将水谷化精微成营卫气血也。其性静,充和温厚有利于化物,故欲缓;脾化水谷,水湿淫盛反制脾之化谷,故苦湿。肺欲收苦气上逆:肺应秋主收,有如生物将夏旺之精气收敛成实,故肺主降。一者“天气通于肺”,21nx.com从身外吸入清气,下与水谷精气相合;再者“肺朝百脉”,居高临下而透降体内;三者肺主“通调水道”,从全身收敛利用后的水液降入膀胱,从而使肺具有收敛体内精气、输至全身的作用,故其性欲收恶散,散之极者为喘脱危症乃肺气衰竭之征,而气上逆咳喘反肺之收降本性,故苦气上逆。肾欲坚苦燥:肾应冬主藏,有如生物入冬其种实藏地、躯体蛰伏,故肾主藏,意在藏伏人体精气,防止其无故散逸流失,乃生命体自我保护机制,《内经》称之“封藏之本”,基本内容是藏精、主水。由于精气为生命之本,肾藏之以摄固坚而不泄为贵,故肾欲坚;然肾之藏精固水护津液宜适度不过,过则津液失润,如冬寒津液不布,肌肤孔窍干燥,肾藏太过是也,故又苦燥。
 
脉象是全身精气活动状态和趋势的反应。由于五脏概念以四时为法,故四时脉就是五脏脉,《内经》有多篇论述。四时五脏脉是:春季微弦(如弦)即肝脉、夏季微钩(如钩)即心脉、长夏微耎弱即脾脉、秋季微毛(如浮)即肺脉、冬季微石(如营)即肾脉。举春脉如弦即肝脉为例,《素问·玉机真脏论》说:“黄帝问曰:春脉如弦,何如而弦?岐伯对曰:春脉者肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,耎弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦。”肝应春主生,有如初生之物,其势尚弱,但生机旺盛,故其态虽弱但滑而长;由于是生理脉象,故称“如弦”或“微弦”而非一般的病脉弦。仿此而论,夏脉即心脉,以心应夏主长,精元真气旺盛生力张大,故其脉洪大如钩。秋脉即肺脉,以肺应秋主收,精元真气的活动状态和趋势由外收敛、由上降下,故其脉浮而内收如毛之降。冬脉即肾脉,以肾应冬主藏,精元真气的活动状态和趋势深藏于内,以护精气固守勿失,故其脉沉如水中之石。至于脾脉,《内经》脾主时有两种模式,一是长夏脉就是脾脉。脾应长夏主化,其脉微耎弱即充和之义。充和,又称冲和,指的是脉体柔和、搏势含劲,正是脾化水谷,精微化生功能的描述。二是脾不主时,四时各十八日寄治,即化水谷养四脏,其脉含在其他四脏脉之中。
 
五脏概念的四时法则乃中医五脏概念之真谛,贯穿于中医学术体系和临床实践中,经二千多年传承不辍,是中西医学术差别的标志之一,故民国中医理论大师恽铁樵说:“不知五藏气化亦由四时之生长化收藏而来,则求五藏之说不可得。”“《内经》之五脏,非血肉的五脏,乃四时的五脏。不明此理,则触处荆棘,《内经》无一语可通矣。”(《群经见智录·四时之五脏》)
 
内脏解剖形态通过象思维功能化而融入五脏概念
 
如何理解五脏的解剖形态在概念形成中的作用,对于五脏概念的内涵影响极大。古人在不可能具备条件从实体形态研究内脏机能的情况下,另辟蹊径,援引象思维入医学,将五脏解剖实体的形态、位置,作为物象(思维材料)纳入象思维,经过“别异比类”的功夫,形成功能性概念,如:肝在膈下胁肋旁,这个位置连同肝脉在身侧,与其半表半里及少阳的属性有直接关系;《难经》说肝有两叶,类比其在冬太阴、夏太阳之间,从而解释肝主春,根于阴发于阳而属少阳之义。心在膈上胸中,上有肺叶覆盖,外有膜络包裹,中有血并与众多脉络相连,因而古人视心如中央君主在位,为五脏六腑之大主,心包络如帝都之宫城,又如君前臣使,代心传令、代心受过;其与血脉相连则成为心主血脉的形态基础。脾在腹中膈下位属中部,与胃以膜相连,这种部位使其得与四时之间的至阴季夏相合,也与中央土结下不解之缘—“中央土以灌四旁”,居中主化水谷为精微以养诸脏,在气化活动中斡旋气机;而脾胃“以膜相连”又成为“为胃行其津液”即脾主运化的形态基础。肺在膈上胸中,左右两叶,复于心上,其中多孔,动如橐龠。肺的这种形态除了使古人认定肺司呼吸以外,还联系到气的运行也由肺所主;同时以其脏位最高,比如为天,居高临下而“朝百脉”行营卫阴阳、“通调水道”敛降水液;形如古代华盖而任职君主重臣,称为相傅而司治节。肾在腹中深处,有左右两枚,在诸脏中位置最下,譬如为地。水流下,故藏精而主水液,并与生殖相联系。《素问》之《阴阳应象大论》“地气上为云”、《水热穴论》“地气上者属于肾而生水液”、《上古天真论》“肾者主水”“肾气盛,天癸至”,均以肾类比于地而藏精、主水、司生殖的根据。
 
以五脏的解剖形态、位置入象思维,形成功能性概念,常刻意指向五脏的四时法则,可丰富五脏概念的四时法则义涵。如肝分叶视为两部分,类比少阳以应春(主生);心在胸中被覆于肺下,中有赤血,类比于阳盛之太阳而应夏(主长);脾在中部,位于上下诸脏之间,正合阴阳季节间加一长夏(主化)称为“至阴”;肺脏最高,居高临下而合秋气敛降(主收);肾脏居下而如地之藏万物而应冬。
 
“气-阴阳-五行”是建立五脏概念的方法学基础
 
“气-阴阳-五行”作为中国古代自然哲学,原本各有其形成、内涵和应用范围,均具有普适的方法学意义,后在发展中逐渐交叉整合,并成为中国古代自然科学的主流方法学。《内经》探索生命机理及其医学应用规律,建立了中医学概念及概念体系,也必然以“气-阴阳-五行”为方法学基础。
 
五脏为一气所化,即精气,《内经》称为“藏真之气”。此气春为肝气、夏为心气、长夏为脾气、秋为肺气、冬为肾气,代表一年之中生理精气的消长盛衰、升降卷舒;以人体为“生化之宇”,此气一分为五,伏藏之气属肾在下、生升之气属肝在下、长旺之气属心在上、收降之气属肺在上,独脾气居中静化、斡旋诸气,则生化和谐有序。以上所述就是气一元论在五脏概念中的体现,也是中医学整体观念的具体化。
 
阴阳是气一分为二哲学方法的基本模式,它以相互对待的阴阳双方互根互用,交感生物,消长转化变物等为机理,从自身探讨事物发生、发展、变化的原因。脏与腑分属阴阳,其间藏泻协调,才有生命体正常的新陈代谢;五脏又分阴阳,阴脏与阳脏在相互为用、相互制约中发挥着各自不同的功能及特性,进行重大的生理和精神活动;五脏又各有阴阳,其阴阳相互为根、相互为用,维持各脏的基本功能,在生命活动中发挥着核心作用。
 
五行是气一分为五,或阴阳二气相互作用的细化展示,木火土金水则是具有代表意义的“法象”。正如王冰注《素问·五脏生成论》“五脏之象,可以类推”所说:“象,谓气象也。言五脏虽隐而不见,然其气象性用,犹可以物类推之,何者?肝象木而曲直,心象火而炎上,脾象土而安静,肺象金而刚决,肾象水而润下。”气一分为五,乃气之初生(木)、长旺(火)、化成(土)、收敛(金)、伏藏(水)五个阶段和气之宣泄(木)、亢张(火)、氤氲交融(土)、收敛(金)、沉降(水)五种态势与作用;21nx.com从阴阳二气的相互作用而言,木属阳长阴消、火属阳盛阴衰、金属阴长阳消、水属阴盛阳衰、土属阴阳交转匀平。以五脏分属五行,体现五脏的功能特性及其天地人生态联系;以五行方法规范脏腑活动模式,则建立起五脏功能生克制化关系的生理体系。
 
《内经》五脏概念的实践验证
 
研究者认为,中国传统文化及其孕育下的中医学,在方法学上偏于辨证思维和逻辑,而形式思维和逻辑不足,如像思维类比方法的结果具有或然性等。为保证理论在医疗实践中的有效性,中医学形成了理法方药贯通一体,理论临床互动互证的原则。它不仅用以验证理论,而且还有修正理论和发展理论的历史作用,在中医临证中已经形成有效的方法模式。具体而言,临床诊断收集疾病资料,根据包括五脏概念在内的藏象、病机理论分析病证机理所在、变化趋势,这就是“理”;而后制定相应的治疗法则,选方遣药,这就是法、方、药。法从理出,方随法变,药为法用。东汉张机《伤寒杂病论》是中医临床第一书,初步形成了各种病证的五脏用药知识和经验,后经历代整理、积累和发挥,成为成熟的五脏用药模式。如金元张元素《医学启源》的“脏气法时补泻法”,已就“五脏苦欲”建立了系列用药组合;历代中药著作和临床专著也都述明方药的归经入脏及功能主治,从而保证了五脏概念的真理性和实践性。
 
为展示中医传统本真的五脏概念,在此选取一例名医医案,并进行简要分析:
 
蒋 上年久暖少寒,冬不藏固;花甲已外,肾真既亏。水不涵木,肝阳化风,勃然上泛,遂令眩晕。经云,“下虚上实为厥”,乃欲仆中之根萌也。此非外来六气所感,由操持萦思,五志之阳剧升烦动,在里营血脂液暗耗。诊脉左尺空弦,望色浮红光亮,欲便用力,汗泄漐漐,偶尔立起,则足跗骨痿。色脉见症,显明彰著。阅所服诸药,未参内典圣训。昔刘河间《内经奥旨》:“凡上实下虚,耳鸣足痿,便溺窍阻等症,每以浊药清投,名曰(地黄)饮子”。宗是议主治:制熟地,肉苁蓉,炒远志,柏子仁,川斛,天冬,五味,淮牛膝。
 
此案选自叶桂《种福堂续选临证指南》。叶桂,清代四大温病学家之首,更是名医国手。中医理论体系发展至清代已臻成熟,叶氏在五脏概念的运用上可以代表临证中医的一流境界。患者主诉眩晕,面色浮红光亮,如厕用力常汗泄不止,蹲坐起立则腰胫酸软,脉左尺虚弦。从望色脉症分析,这是一例典型的肝肾阴精亏损、虚阳上浮外泄欲发中风证。选用刘河间地黄饮子加减,以补益肝肾阴精、敛阴潜阳。细看对五脏概念的运用,论及眩晕病因,一由患者年老肾精衰少,又不事养慎,过劳操持,亢阳厥逆,二责冬暖失藏,春升无制,遂致肝阳化风。治法方药也切中病机,理法方药贯通一体。这里藏精者肾,主冬属太阴而为寒水之脏,主司禀质、封固,一旦失藏则精耗阴衰,则生发无源,阳无以制;疏泄者肝,主春属少阳而为风木之脏,主司藏血、生发,其肝之生阳、春之生发均赖肝血肾精,若其精血亏衰,则肝阳不潜,上升浮逆,而冬暖、人事烦扰,则肾精失藏,乃证发基础。可见叶氏秉承《内经》五脏概念真义,并发明“肝阳化风”病机,丰富了中医五脏病理。
 
综上所述,《内经》之五脏,是以“四时法则”为核心内涵、以气-阴阳-五行为方法学基础和推理模式的传统医学的功能性概念。由于这种概念具有四时五行模型特点,因而它又是一种结构性功能概念,实质是一种系统概念。
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