加味谷神增乳汤为基础加减治疗产后缺乳

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-04-12
肖承悰为萧龙友的嫡孙女及学术经验传承人,燕京医学流派主要传承人,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证经验丰富,勤求古训,勇于创新。临床上辨病与辨证相结合,重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性疾病的影响,治疗主张平调肾中阴阳,认为女子阴柔之体,用药宜平和,组方精巧,擅用对药,衷中参西。历代医家对产后缺乳的治疗以脏腑辨证为主,药食同用;基于“乳房乃宗经之所”的特点,注重引经药物的应用,配合针灸按摩等疗法,尤其强调足厥阴肝经、足阳明胃经的补泻。肖承悰治疗本病,从乳汁之化源脾胃、气血着眼,重视脾胃,兼疏肝经乳络,通补共施,“源头”与“道路”同调,随症化裁。现将肖承悰“补化源而兼通利”治疗产后缺乳的经验总结如下。
 
虚郁并见为关键病机补化源而兼通利为主要治则
 
历代对于产后缺乳病机的认识不外虚实两端,正如陈无择《三因极一病证方论》所言:“有气血盛而壅闭不通者,有血少气弱涩而不行者。”肖承悰认为产后缺乳多责之“虚”和“郁”,两者又常相兼为病。虚者,气血亏虚,脾胃化源不足;郁者,肝血不足,肝气郁滞。乳汁乃气血所化,《傅青主女科》提出:“夫乳乃气血之所化而成也,无血固不能生乳汁,无气亦不能生乳汁。”“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚。”“新产之妇,血已大亏……乳全赖气之力以行血而化之也。今产后数日,而乳不下点滴之汁,其血少气衰可知。气旺则乳汁旺,气衰则乳汁衰,气涸则乳汁亦涸,必然之势也。”脾为后天之本,胃为水谷气血之海,脾胃为气血生化之源。脾胃功能正常,气血化生充足,乳汁生化盛达;脾主升清,脾气健运,才可将水谷精微转化而上输于乳络。肝所藏之阴血,赖气运行并化生乳汁,并由肝之疏泄泌出。《格致余论》云:“乳子之母,不知调养,怒忿所逆,郁闷所遏……以致厥阴之气不行,故窍不能通,而汁不得出。”产后阴血骤虚,肝血不足,肝本体阴而用阳之脏,血虚肝体失养,失于疏泄,由虚致郁,乳络不通,乳汁不下;产后劳倦忧思过度,脾胃本已受累,加之木郁克土,纳谷不馨,致生化乏源,乳汁缺少,因郁更虚,形成恶性循环。故肖承悰认为,脾胃虚弱、气血亏虚、肝郁气滞相互影响,常并见于产后缺乳之病机之中。
 
经络循行看,乳房经络交汇之处:足阳明胃经贯乳中;足太阴脾经上膈,经于乳房外侧;足厥阴肝经上贯膈,布胸胁,绕乳头;足少阴肾经从肾上贯肝膈,入肺中,其支脉入胸中;任脉行于两乳之间;冲脉挟脐上行,至胸中而散。冲为血海,任司阴液,冲任隶属于阳明,如李时珍《本草纲目》所云:“乳为阴血所化,生于脾胃,摄于冲任。”故乳房虽为宗经之所,实与脾、胃、肝最为密切。治疗上肖承悰以“补化源而兼通利”为主要原则,尤其重视脾、胃、肝三脏的调理。
 
以加味谷神增乳汤为基础加减治疗
 
肖承悰临床以加味谷神增乳汤为经验方治疗产后缺乳效果好。乳汁由气血所化生,脾胃为后天之本、气血生化之源,因此产后缺乳的治疗补脾开胃首当其冲。加味谷神增乳汤药物组成:炒谷芽15~30g,砂仁5g(后下),麸炒白术15g,炙甘草6g,黄芪15g,大枣10g,熟地黄15g,鸡血藤15g,佛手10g,炒王不留行10g,通草5g。炒谷芽、砂仁、麸炒白术、炙甘草为叶天士《本草经解》谷神丸组成,原方主治脾胃不健、食少纳呆等。炒谷芽入脾、胃经,为消食开胃、健脾和中之要药。砂仁芳香理气和中,开胃消食。麸炒白术味甘苦、性温,《本草汇言》云:“白术,乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药。脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之。”炙甘草健脾和胃、补中益气,兼具调、补功效。以上谷神丸原方均入脾、胃经,药少力专,为健脾开胃验方。黄芪味甘,性微温,归脾、肺经,《珍珠囊》云:“黄芪甘温纯阳,其用有五:补诸虚不足,一也;益元气,二也;壮脾胃,三也;去肌热,四也;排脓止痛,活血生血,内托阴疽,为疮家圣药,五也。”大枣味甘,性温,归脾、胃、心经,《名医别录》曰:“补中益气,强力,除烦闷。”《药品化义》曰:“养血补肝。”熟地黄味甘,性微温,归脾、肾经,《珍珠囊》云:“大补血虚不足,通血脉,益气力。”鸡血藤味苦微甘,性温,归肝、肾经,行血、补血、通络。此四味补气养血并兼具他效,体现肖成悰“一药多用”的组方特色。其中黄芪补气同时又具健脾之功;大枣入心经,与炙甘草相配可除烦安神,心主神明,“主明则下安”,心脉冲和,五脏六腑生理功能才能正常发挥,泌乳也包含在其中;鸡血藤入肝经,行肝经之气,补血通络;熟地黄鸡血藤大枣三味养肝之阴血,行肝之气滞。佛手芳香醒脾,疏肝行气,一药两用;王不留行味辛,性平,《本草纲目》云:“能走血分,乃阳明冲任之药。”通乳汁;通草味甘淡,性微寒,归脾、胃经,《日华子本草》曰:“明目,退热,催生,下胞,下乳。”现代药理研究显示,王不留行鸡血藤具有兴奋子宫的作用,与缩宫素增加腺管内压、促进乳汁排出的生理机制一致。全方11味药,入脾经、胃经或肝经,以补气养血、健脾和胃为主,以使乳汁化源充足;佐以疏肝行气之品,通络行乳。全方紧扣病因病机,补“虚”通“郁”,且选药精当,组方严谨。
 
典型医案
 
患者,女,32岁,2019年3月20日初诊。诉产后乳汁量少4日。剖宫产术后第4天,生体征平稳。查体:术口和伤口愈合均良好,轻度疼痛,但不敢翻身,食欲差;双乳柔软,泌乳畅,乳量少,质稀,婴儿需添加奶粉喂养;子宫复旧良好,宫底于脐下三指可触及,无压痛;会阴无肿痛,恶露量少,无异味。二便正常。舌淡红、苔薄白,脉沉细。血常规:白细胞计数6.65×109/L,血红蛋白122g/L,血小板计数118×109/L。
 
诊断:(脾胃虚弱,气血不足型)产后缺乳。
 
治法:健脾益气,疏肝解郁,补血通乳。
 
方药:炒谷芽20g,砂仁5g(后下),麸炒白术15g,炙甘草6g,黄芪20g,熟地黄15g,白芍15g,鸡血藤15g,大枣10g,炒王不留行10g,通草5g,佛手10g。7剂,每日1剂,水煎分早晚2次口服。服用7剂后食欲佳,乳汁渐增,守方继续服药14剂。产后42天复查,诉乳汁量多,质正常。
 
产后缺乳是一种发生于特定时间、特定人群的常见疾病,诊治时应注意明确原因,针对治疗。有些因素难以纠正,如先天性乳腺发育不良、乳头凹陷、缺乳家族史等,药物治疗效果较差,正如张从正《儒门事亲》所指出:“妇人有本生无乳者不治。”乳母产生乳汁的量与种族、营养、环境等多种因素有关,所以乳汁分泌的多寡应以是否满足婴儿所需为标准,通常产后1周内可知乳汁充足与否。恶露与乳汁皆由血化,故产后缺乳应重视观察有无恶露,胃气强弱。该患者恶露量少,又因术后伤口疼痛影响食欲,进食少,脾胃受损;又术中骤然失血,伤血耗气,应增加补气养血之力,正如《傅青主女科》所言:“夫乳,乃气血之所化而成也……然二者之中,血之化乳,又不若气之所化为尤速。”故加重加味谷神增乳汤中黄芪用量。大补气血则胃气平复,水谷之精得以化生新血,血充乳汁之来源丰富,佐以疏肝通络,则乳汁自下。全方选药平淡,药性平和,虽药少却切中病机,补“虚”通“郁”,故收效甚佳。此外还需注意,此类患者不应拘泥于餐次,应少食多餐,保证进食总量,同时适当增加汤汁类的摄入。(闫清雅 王春梅 汤玲 北京中医药大学东直门医院  张彩霞 北京市通州区中西医结合医院)
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